Đề Xuất 2/2023 # Xét Nghiệm Thăm Dò Chức Năng Tim Mạch # Top 6 Like | Photomarathonasia.com

Đề Xuất 2/2023 # Xét Nghiệm Thăm Dò Chức Năng Tim Mạch # Top 6 Like

Cập nhật nội dung chi tiết về Xét Nghiệm Thăm Dò Chức Năng Tim Mạch mới nhất trên website Photomarathonasia.com. Hy vọng thông tin trong bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu ngoài mong đợi của bạn, chúng tôi sẽ làm việc thường xuyên để cập nhật nội dung mới nhằm giúp bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.

Published on

1. XEÙT NGHIEÄM THAÊM DOØ CHÖÙC NAÊNG TIM MAÏCH PGS TS Tröông Quang Bình ÑHYD TP HCM

2. Phöông tieän duøng trong chaån ñoaùn beänh tim maïch. ‟ Ñieän taâm ñoà. ‟ Sieâu aâm tim ‟ Ñieän taâm ñoà gaéng söùc. ‟ Sieâu aâm tim gaéng söùc. ‟ Xaï hình töôùi maùu cô tim ‟ Chuïp CT Scan. ‟ Chuïp MRI ( coäng höôûng töø) ‟ Chuïp MSCT ( 16 laùt caét, 64 laùt caét). ‟ Chuïp maïch maùu baèng maùy DSA.

3. Ñieän taâm ñoà

4. Möùc ñoä caàn thieát  Coù khoa tim maïch laø coù maùy ECG.  Quan troïng nhaát laø trong lónh vöïc RLNT.  Quan troïng thöù hai laø beänh ÑM vaønh  Coù theå giuùp theâm trong chaån ñoùan phì ñaïi nhó, thaát …

5. Moät ECG thöôøng qui

6. Saturday, July 29, 2017 ECG RLN

7. Saturday, July 29, 2017 ECG RLN VENTRICULAR EXTRASYSTOLE

8. Saturday, July 29, 2017 ECG RLN RỐI LOẠN NHỊP TIM NHỊP ĐẾN SỚM NHỊP NHANH NHỊP CHẬM KHOẢNG NGHỈ LOẠN NHỊP HOÀN TOÀN KHÔNG CÒN HÌNH DẠNG PHỨC BỘ QRST KIỂM TRA

10. Saturday, July 29, 2017 ECG RLN

12. Söï hieän dieän cuûa 3 vuøng khi taéc ÑM vaønh

13. NMCTC vuøng tröôùc

16. Exercise Stress Test ECG gaéng söùc

17. NPGS döông tính

18. ECG response during ischemia

19. X quang tim phoåi  Hình daïng, ñoä lôùn cuûa tim  Tuaàn hoøan phoåi noùi leân chöùc naêng tim.  X quang ngöïc nghieâng cho theâm thoâng tin veà boùng tim.  Caùc cung tim raát quan troïng trong beänh tim baåm sinh

21. TRUNCUS ARTERIOSUS

22. SIEÂU AÂM TIM Sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc Sieâu aâm maïch maùu Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn Sieâu aâm tim gaéng söùc

23. Sieâu aâm tim, maïch maùu  Cho thoâng tin veà: – Hình daïng: meùo, troøn, vuoâng … – Kích thöôùc: lôùn, nhoû, – hoïat ñoäng: maïnh, yeáu, di doäng nhieáu, ít – Chöùc naêng: co boùp toát, keùm… – Doøng chaûy: maïnh, yeáu, ngöôïc doøng … cuûa tim, maïch maùu, doøng maùu

25. Mitral regurgitation : Investigation

26. Pericardial effusion

27. Sieâu aâm qua thöïc quaûn

28. Sieâu aâm qua thöïc quaûn

29. Sieâu aâm qua thöïc quaûn

30. Sieâu aâm qua thöïc quaûn

31. * Xem file SA qua thöïc quaûn * ..video

32. Haïn cheá „ * Khoâng qua ñöôïc caáu truùc xöông, ñoùng voâi. „ * BN coù khoaûng lieân söôøn heïp: khoù khaên cho BS „ * “Khoâng khí laø keû thuø cuûa SA”: COPD khoù cho hình aûnh roõ vaø ñeïp. „ * Overuse.

33. SAÂT GAÉNG SÖÙC.

34. SAÂT GAÉNG SÖÙC „ SAT gaéng söùc ñöôïc chia ra laøm 2 loïai chính: gaéng söùc theå löïc vaø gaéng söùc baèng thuoác. Caùc daïng gaéng söùc khaùc nhö laø gaéng söùc taâm lyù hay taïo nhòp tim nhanh ít ñöôïc duøng..

35. 37 B-mode Ultrasound Reproduced with permission from Kastelein, JJP et al. Am Heart J 2005;149:234-239.

36. 38 Carotid Intima Medial Thickness

37. 39 Korean software (KS) for IMT measurement IT MT IMTIT MT IMT

38. 40 Ñoaïn chung (CCA) Xoang ñoäng maïch caûnh ELVA toång hôïp: (IMTmean bulb + IMTmean CCA):2 Wiklund O et al. Stroke 2002;33:572-577 Hình aûnh sieâu aâm ñoäng maïch caûnh

39. Chuïp caét lôùp ñieän toùan (CT)  Chuïp caét lôùp tim, maïch maùu 64 laùt caét vaø taïo hình 3D

40. Chuïp CT scan ña lôùp caét (16 hoaëc 64 laùt caét) „ Chuïp CT loaïi thöôøng: ít aùp duïng cho tim vì tim khoâng ñöùng yeân cho neân khoù döïng laïi hình aûnh. „ Khi thöïc hieän caùc laùt caét CT nhanh vaø raát gaàn nhau thì coù theå ghi nhaân ñöôïc hình aûnh cuûa tim. „ CT scan loaïi 16 laùt caét thöôøng chæ ghi nhaän tình traïng voâi hoùa vaø töø ñoù suy ra tình traïng toån thöông ÑM vaønh.

41. 52 Computed Tomographic Angiography

42. 56 Magnetic Resonance Image (MRI) of a Stenotic Carotid Artery Bifurcation left carotid artery bifurcation with an atherosclerotic plaque with a necrotic core relatively normal artery Chu B et al. Stroke 2004;8:2444-2448.

44. 58 Ví dụ thay đổi thành phần mảng xơ vữa sau 2 năm Hình ảnh MRI biểu diễn bằng 3D Baseline Rosuvastatin 40 mg† Yellow=lipid rich necrotic core; red=vessel lumen; light orange=outer wall; purple=calcification; MRI=magnetic resonance imaging †Personal communication Kerwin W et al. Top Magn Reson Imaging 2007; 18: 371-378

45. 59 Xem file MRI

46. 60 Comparison of Atherosclerosis Imaging Techniques1,2 Imaging Modality Invasive Ionizing Radiation Target of Imaging Test Variability Coronary angiography Yes Yes Coronary lumen High IVUS Yes Yes Coronary plaque burden Low Coronary calcium No Yes Coronary calcification Low to moderate CT angiography No Yes Coronary plaque, calcification Low to moderate B mode ultrasound No No Carotid wall IMT and plaque Low to moderate High-resolution CV MRI No No Arterial walls & lumens, and plaque composition & burden Low 1. Adapted with permission from Taylor A, et al. Atherosclerosis. 2005;180:1-10; 2. Crouse JR. J Lipid Res. 2006;47:1677-1699.

47. Xaï hình töôùi maùu cô tim. „ * Xaï hình töôùi maùu cô tim laø gaén chaát ñoàng vò phoùng xaï vaøo cô tim vaø duøng maùy ghi hình caùc chaát phoùng xaï ñeå coù theå xem hình daïng cuûa cô tim, xem hoaït ñoäng cuûa töøng vuøng cuûa cô tim. „ *Thoâng qua löôïng phoùng xaï trong buoàng tim maø coù theå tính toaùn ñöôïc tình traïng co boùp cuûa cô tim, chöùc naêng bôm maùu cuûa cô tim.

48. Xaï hình töôùi maùu cô tim.

49. Xaï hình töôùi maùu cô tim.

50. THUÛ THUAÄT DSA CHAÅN ÑOÙAN BEÄNH TIM MAÏCH

51. Nhoùm beänh tim baåm sinh  Thoâng tim chaån ñoùan  Can thieäp ñieàu trò – Coøn oáng ÑM – Thoâng lieân nhó – Thoâng lieân thaát – Heïp van ÑM phoåi – Heïp eo ÑM chuû

52. Khaûo saùt ÑM vaønh

53. ÑM vaønh traùi bò taéc

54. ÑM vaønh phaûi bình thöôøng

55. Minh hoïa 1 ca can thieäp ÑM vaønh/ NMCT caáp

56. Cho daây daãn vaø boùng qua choå taéc

57. Nong boùng

58. Chuïp kieåm tra sau nong boùng

59. Nong boùng ôû nhaùnh phuï

60. Nong boùng ôû nhaùnh phuï

61. Chuïp kieåm tra sau nong boùng

62. Ñöa stent vaøo choå bò taéc

63. Bung stent

64. Chuïp kieåm tra sau bung stent

65. Chuïp kieåm tra sau bung stent

66. Caùc khaû naêng khaùc cuûa DSA  ..video soi hoïat ñoäng cuûa van tim, chuïp buoàng tim

67. Minh hoïa can thieäp ÑM chaäu

68. Bung stent

69. Ñöa stent vaøo

70. Bung stent

71. Keát quaû cuoái cuøng

72. Nhoùm RLNT  Ñaët maùy taïo nhòp taïm thôøi, vónh vieãn  Ñaët maùy phaù rung töï ñoäng  Ñaët maùy 3 buoàng taïo ñoàng boä thaát  Thaêm doø ñieän sinh lyù tim  Caét ñoát baèng soùng cao taàn

73. Phaàn meàm thaêm doø dieän sinh lyù tim  

74. Hình maøn aûnh ECG cuûa phaàn meàm EP.

75. Recent ICD Technologies: Integrated Atrial Therapies Atrium & Ventricle  Bradycardia sensing  Bradycardia pacing Atrium  Atrial tachyarrhythmia prevention  Antitachycardia pacing  Cardioversion Ventricle  VT prevention  Antitachycardia pacing  Cardioversion  Defibrillation

77. Phöông phaùp sieâu aâm noäi maïch Proximal Fiduciary Site Proximal Fiduciary Site Distal Fiduciary Site Distal Fiduciary Site Atheroma volume = ∑Sipahi et al. J Nucl Cardiol 2006 ;13:91-6

78. 104 Lumen Area EEM Area Atheroma Area Ultrasound Determination of Atheroma Area Precise Planimetry of EEM and Lumen Borders with Calculation of Atheroma Cross-sectional Area

79. 105 Keát luaän  Hieän nay coù raát nhieàu phöông tieän chaån ñoùan, ñaùnh giaù beänh tim maïch.  Naém ñöôïc öu ñieåm, nhöôïc ñieåm cuûa töøng bieän phaùp laø ñieàu quan troïng.  Traùnh laïm duïng caùc XN kyõ thuaät cao, xaâm laán  Laøm chuû ñöôïc caùc phöông tieän chaån ñoùan seõ taêng theâm naêng löïc chaån ñoùan, ñieàu trò cho beänh nhaân

80. Chaân thaønh caûm ôn söï theo doõi cuûa quí vò

81. Ñöa stent vaøo choå heïp

82. Bung stent

83. Bung stent xong

84. Nong boùng ñeå môû ñöôøng

85. Chuïp kieåm tra vò trí stent

86. Nong boùng sau bung stent

Các Phương Pháp Thăm Dò Chức Năng Tim Mạch

Published on

1. ThS. Hoàng Văn Sỹ ĐHYD – Tp. HCM 1

2. 4 buồng tim, các van tim và 2 hệ thống: phổi và hệ thống Hệ thống dẫn truyền trong tim

3. Sự đồng bộ hoạt động điện Các giai đoạn cơ học trong chu chuyển tim

4.  Tim bị ảnh hưởng bởi hệ thần kinh tự động  Hệ giao cảm: tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim  Hệ phó giao cảm: giảm nhịp tim

5. Hệ động mạch vành 5

6.  Để đánh giá “bơm” hoạt động thế nào, cần khảo sát giải phẫu chức năng:  Cơ tim  Buồng tim  Van tim  Hệ thống dẫn truyền nội tại  Hệ động mạch vành

7. * Thăm dò chức năng tim mạch về 3 phương diện Các phương pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn 1. Thăm dò về mặt điện học tim 2. Thăm dò về mặt huyết động học của tim 3. Thăm dò về giải phẫu – chức năng tim Thăm dò chức năng tim mạch 7

8. Phương pháp thăm dò về điện học tim 1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 2. Điện tâm đồ trong thời gian dài 3. Điện tâm đồ trung bình tín hiệu và điện thế thất muộn 4. Điện tâm đồ gắng sức 5. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 8

9. ECG hiện tại: cùng một kỹ thuật nhưng không cùng một “cách nhìn” 1900 1950 2000 9

10. ECG và rối loạn nhịp 1. Nghiên cứu sự tái cực: H/c Brugada, QT dài, QT ngắn, tái cực sớm. 2. Nghiên cứu rối loạn nhịp: chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng, vị trí vòng vào lại, hình dạng và khoảng ghép của ngoại tâm thu thất. 3. Độ rộng QRS chỉ định điều trị tái đồng bộ. 4. Xác định chức năng máy tạo nhịp tim, kiểu dẫn nhịp thất phải, thất trái hay 2 thất. 10

11. Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada: bệnh lý kênh natri do đột biến nhiều gen, trong đó có gen SCN5A. Nhịp nhanh thất đa dạng / rung thất gây ngất hay đột tử . Không kèm bệnh tim thực thể. 11

13. Chẩn đoán hội chứng Brugada Type 1 Type 2 Type 3 Biên độ điểm J ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm Sóng T Âm Dương hay 2 pha Dương Hình dạng ST-T Dạng cong vồng lên Dạng lõm xuống Dạng lõm xuống Đoạn ST (phần cuối) Chênh xuống từ từ Chênh lên ≥ 1 mm Chênh lên < 1 mm Bất thường đoạn ST-T ở chuyển đạo V1 tới V3 Circulation 2002;106:2514-9 13

14. Chẩn đoán hội chứng Brugada 14

15. Điện sinh lý tim (nhóm IIa) ICD (nhóm IIa) + Theo dõi – Quinidine + Theo dõi – Điện sinh lý tim ICD (nhóm IIa) + Theo dõi – Xem xét điện sinh lý tim (nhóm IIa) ECG Brugada type 1 tự phát Không tiền sử gia đìnhCó tiền sử gia đình – Hội chứng Brugada Nguyên nhân ngoài tim ICD (nhóm IIa) Không triệu chứngCó triệu chứng Đột tử Điều trị hội chứng Brugada 15

17. Hội chứng tái cực sớm 17

19. Xử trí hội chứng tái cực sớm Haissaguerre M. JACC 2009;53:612-9 Hội chứng tái cực sớm Theo dõi Tìm nguyên nhân khác Có Điều trị nguyên nhân Không ICD Isoproterenol trong cơn Quinidine phòng ngừa Triệu chứng (ngất,đột tử) Không triệu chứng 19

21. Hội chứng QT dài bẩm sinh Type QT dài Gen đột biến Nhiễm sắc thể LQT10 SCN4B 11 LQT9 CAV3 3 LQT8 CACNA1C 12 LQT7 KCNJ7 17 LQT6 KCNE2 21 LQT5 KCNE1 21 LQT4 ANK2 4 LQT3 * SCN5A 3 LQT2 *** KCNH2 (HERG) 7 LQT1 ***** KCNQ1 11 21 LQT: Long QT

22. Hội chứng QT dài bẩm sinh 61% bệnh nhân có triệu chứng. 95% ngất xảy ra do căng thẳng, xúc động hay vận động. 50% tử vong sau 10 năm theo dõi nếu không điều trị. Garson et al. Circulation 1993 Moss et al. Circulation 1991 22

24. Hội chứng QT dài bẩm sinh Schwartz et al. Circulation 2001 24

25. LQT1 ECG: Sóng T rộng phần đáy Yếu tố khởi phát: gắng sức, xúc động Điều trị: ức chế beta (nadolol 1mg/kg), không thể thao, tránh thuốc gây QT dài. 25

26. LQT2 ECG: Sóng T hơi rộng và 2 đỉnh Yếu tố khởi phát: xúc động, tiếng ồn, thức dậy ban đêm Điều trị:  Thuốc chặn beta giao cảm  Kích thích tim (nhịp chậm, bất thường dẫn truyền)  Thay đổi giấc ngủ (giờ thức dậy)  Tránh thuốc gây QT dài.  ICD nếu mất tri giác dù đang điều trị chặn beta giao cảm 26

27. LQT3 ECG: Sóng T chậm Yếu tố khởi phát: ngủ, hoặc không yếu tố. Ngưng tim Điều trị:  ICD  Chặn beta giao cảm ? Mexiletine ?  Tránh thuốc gây QT dài. 27

28. Thuốc chống chỉ định trong h/c QT dài Nguyên nhân gây QT dài mắc phải Chống loạn nhịp: quinidine, amiodarone, sotalol, … Kháng histaminiques: astemizole, terfenadine, … Kháng sinh/kháng nấm: thiomethoprime, erythromycine, ketoconazole, antipaludeens, … Chống loạn thần: haloperidol, risperidone, thioridazine, chống trầm cảm 3 vòng, … Khác: lợi tiểu, epinephrine, cisapride, bepridil, ketanserin, … 28

29. Điều trị h/c QT dài mắc phải do thuốc Ngưng các thuốc gây QT dài Điều chỉnh điện giải: hạ kali máu MgSO4 +++ TTM Isuprel +/- TTM Kích thích tạo nhịp 29

30. Sự bất đồng bộ và tái đồng bộ thất ECG trong điều trị tái đồng bộ thất  Chỉ định đặt máy điều trị tái động bộ thất  Đánh giá hiệu quả kích thích hai thất

31. ECG: Chỉ định CRT trong điều trị suy tim

32. Kích thích đồng bộ 2 thất 32

33. ECG: đánh giá tạo nhịp hai thất trong CRT R/S ≥ 1 R/S ≤ 1 Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất phải = không dẫn nhịp thất trái no 33 ECG: V1 ECG: DI no

35. Điện tâm đồ trong thời gian dài Phương pháp: ECG liên tục trong 24 – 48 giờ (Holter ECG), Ghi ECG ngắt quãng trong vòng 30 – 60 ngày (ghi ECG theo biến cố), Ghi ECG bằng cấy máy dưới da có thể theo dõi tới 3 năm. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào đặc điểm triệu chứng của BN. 35

36. Điện tâm đồ trong thời gian dài 36

37. Holter ECG 37

38. Holter ECG 38

39. Holter ECG 39

41. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim Chỉ định:  Triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp gây ra như ngất, đột tử, hồi hộp, biến chứng của rối loạn nhịp tim,  Bất thường trên ECG,  Đánh giá nguy cơ xuất hiện nhanh thất hay rung thất,  Đánh giá trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp. Chống chỉ định:  Hội chứng mạch vành cấp, suy tim cấp,  Nhiễm trùng huyết,  Rối loạn đông máu nặng, huyết khối TM chậu -đùi. 41

42. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim Thủ thuật được thực hiện ngoài triệu chứng, do vậy pp này tìm kiếm các dấu hiệu gián tiếp, kích hoạt các hiện tượng được cho là gây triệu chứng. Biến chứng:  Tử vong gần: 0%,  Huyết tắc TM hay viêm tắc TM: 0.2%,  Nhiễm trùng huyết và  Xuất huyết cần truyền máu: 0.1%. 42

43. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim VA H 43

44. Cơ chế rối loạn nhịp bao gồm:  Cơ chế do vòng vào lại.  Cơ chế nẩy cò.  Cơ chế tự động tính gia tăng. Cơ chế phổ biến nhất của nhịp nhanh kịch phát trên thất là vòng vào lại. 60% vòng vào lại tại nút nhĩ thất. 30% vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ. 44

46. 46 H A V H V A A B

47. Điện tâm đồ gắng sức  Chống chỉ định: * Hội chứng mạch vành cấp, hẹp thân chung động mạch vành * Rối loạn nhịp, suy tim, viêm tim, viêm màng ngoài tim cấp, viêm nội tâm mạc nhiển trùng chưa kiểm soát * Hẹp chủ nặng có triệu chứng, bệnh cơ tim phì đại bóc tách động mạch chủ * THA nặng * Rối loạn cấp tính không do tim * Không thể ký cam kết 47

49. Điện tâm đồ gắng sức Đánh giá kết quả: Thời gian gắng sức: 6 – 12 phút Tần số tim tối đa: 85 – 90% tần số tiên lượng qua tuổi (220 – tuổi) Công tối đa đạt được Đánh giá về lâm sàng: đau ngực Đánh giá về huyết động: nhịp tim, huyết áp Đánh giá về mặt điện học: ECG 49

51. Điện tâm đồ gắng sức Mức độ chênh xuống ST Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) 0.5 mm 80 60 1.0 mm 60 90 2.0 mm 20 98 51

52. Thăm dò về huyết động học tim Thông tim phải Thông tim trái 52

53. Thông tim phải Chỉ định:  Trong chẩn đoán:  Phân biệt các thể choáng tim  Cơ chế phù phổi  Đánh giá tăng áp phổi  Trong chèn ép tim  Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế  Chẩn đoán các luồng thông trong tim  Trong điều trị:  BN có nguy cơ cao trước, trong và sau phẫu thuật  Kiểm soát BN NMCT cấp có biến chứng  Suy tim nặng  Đánh giá thể tích nội mạch  Hội chứng suy hô hấp nặng ở người lớn  Chống chỉ định:  Rối loạn đông máu  Block nhánh trái 53

54. Thông tim phải 54

55. Thông tim phải Các thông số có được khi thông tim phải: Áp lực và các dạng sóng áp lực Cung lượng tim: 4 – 8 l/ph Chỉ số tim: 2.8 – 4.2 l/ph/m2 Thể tích nhát bóp: 40-120 cm3 Kháng lực mạch máu phổi: 20 – 120 chúng tôi Kháng lực mạch hệ thống: 770 – 1500 chúng tôi Luồng thông trong tim 55

56. Thông tim trái 56

57. Các phương pháp thăm dò về giải phẫu – chức năng tim 1. Siêu âm tim: qua thành ngực, qua ngã thực quản, trong buồng tim, siêu tim gắng sức, siêu âm doppler mô, siêu âm nội mạch, siêu âm tương phản, siêu âm 3D 2. Chụp mạch vành cản quang qua da 3. Xạ hình cơ tim 4. Chụp cắt lớp điện toán tim mạch 5. Chụp cộng hưởng từ hệ tim mạch 57

58. Nguyên lý siêu âm: Echo 58

59. Nguyên lý siêu âm 59

60. Nguyên lý siêu âm 5 thành phần cơ bản của siêu âm để tạo, biểu hiện và lưu trữ hình ảnh: 1. Bộ phận tạo xung: tạo một điện thế cao thành năng lượng lên tinh thể thạch anh 2. Đầu dò: chuyển năng lượng điện thành cơ (siêu âm) và ngược lại 3. Bộ phận thu nhận: phát hiện và khuếch đại tín hiệu 4. Biểu hiện: tín hiệu siêu âm dưới dạng các kiểu khác nhau 5. Bộ nhớ: lưu trữ hình ảnh video 60

61. 61 Siêu âm thường qui:  Siêu âm 2 chiều (Two- Dimensional echo: 2D)  Siêu âm kiểu M (M-mode) Siêu âm Doppler:  Doppler liên tục (Continuous wave: CW)  Doppler xung (Pulsed wave: PW)  Doppler màu (Colour flow: CF) Nguyên lý các kiểu như nhau, khác nhau là do các sóng siêu âm phản xạ được thu nhận và phân tích khác nhau.

62. Kỹ thuật này cho thấy cấu trúc thực sự và sự cử động của tim khi đang vận hành. Sóng siêu âm quét một góc từ 90-120 độ và nhiều lần trong một giây Sự kết hợp các tín hiệu phản xạ tạo thành hình ảnh 2D trên màn hình Hình ảnh 2D có dạng hình nón trên màn hình. 62

64. 64  Phát hiện hướng và vận tốc dòng máu trong tim  Doppler xung: sử dụng cho dòng máu vận tốc thấp, như qua van 2 lá  Doppler liên tục: sử dụng cho dòng máu vận tốc cao, như qua van ĐM chủ.  Doppler màu: màu xanh nếu dòng máu đi xa, và màu đỏ nếu hướng về đầu dò siêu âm.

65.  Siêu âm qua thành ngực (Transthoracic Echocardiogram:TTE), hay siêu âm tim.  BN nằm nghiêng trái với đầu kê cao, tay trái đặt dưới đầu và tay phải dọc theo thân mình bên phải.  Vị trí chuẩn để đặt đầu dò trên thành ngực goi là cửa sổ siêu âm (echo windows). 65

66.  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Hầu hết siêu âm bắt đầu với mặt cắt này  Mặt cắt này làm mốc để khảo sát các mặt cắt tiếp theo  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục dọc. 66

67.  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Từ mặt cắt cạnh ức trục dọc, xoay đầu dò 90 độ theo chiều kim đồng hồ.  Di chuyển đầu dò hướng về phí hông hay phía vai sẽ quan sát từ ĐM chủ tới mỏm thất trái.  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục ngang. 67

68.  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái.  Quan sát 4 buồng tim và cấu trúc trong tim.  Mặt cắt 5 buồng từ mỏm: hướng dầu dò nhẹ ra trước về phía thành ngực. Quan sát đường ra thất trái. 68

69.  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái  Từ mặt cắt 4 buồng, xoay ngược chiều kim đồng hồ 45 độ  Đánh giá thành trước và dưới thất trái 69

70.  Đầu dò đặt dưới mũi ức  BN nằm ngửa, đầu không kê gối và chân hơi co lên  Bụng thả lỏng và hít vào sẽ cho hình ảnh tốt nhất  Quan sát vách liên nhĩ, tràn dịch màng ngoài tim, bóc tách ĐM chủ bụng. 70

71.  Đầu dò đặt trên hõm ức  BN nằm ngửa, cổ duỗi ra sau, đầu xoay nhẹ sang trái  Quan sát cung ĐM chủ 71

72. Chỉ định SAT qua thành ngực 1. Nghi ngờ triệu chứng do căn nguyên tim mạch 2. Đánh giá bệnh tim bẩm sinh người lớn đã được biết hoặc còn nghi ngờ 3. Đánh giá biến chứng của NMCT hay bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Đánh giá ban đầu ở BN có tiếng thổi ở tim nghi ngờ do bệnh van tim hay bệnh tim thực thể 5. Đánh giá lần đầu sau thay van nhân tạo đề làm thông số theo dõi 6. Đánh giá ban đầu khi nghi ngờ VNTMNT (cấy máu dương tinh hay tiếng thổi mới) 7. Đánh giá khối nghi ngờ khối u hay huyết khối trong tim 8. Đánh giá tình trạng màng ngoài tim: tràn dịch, viêm màng ngoài tim co thắt 9. Đánh giá gốc ĐM chủ và/hoặc van tim (2 lá) trong bệnh Marfan hay khi nghi ngo bị bệnh này 10.Đánh giá lần đầu khi nghi ngờ hay đã biết có bệnh lý cơ tim 72

73. Chống chỉ định SAT qua thành ngực 1. Siêu âm tim qua thành ngực không có CCĐ. 2. Cần lưu ý với BN quá béo phì (thành ngực dày), BN quá gầy (khoảng liên sườn lõm), BN khí phế thủng (cửa sổ siêu âm kém),… 73

74.  Chỉ định: 1. Phát hiện nguồn gốc nghi ngờ huyết tắc 2. Viêm nội tâm mạc nhiểm trùng 3. Bệnh van tim, nhất là van tim nhân tạo 4. Khối u trong tim 5. Bệnh tim bẩm sinh và luồng thông trong tim 6. Trước khi chuyển nhịp rung nhĩ 7. Hỗ trợ thủ thuật xâm lấn: xuyên vách liên nhĩ, sinh thiết cơ tim, 8. Bệnh động mạch chủ ngực: bóc tách, xơ vữa 9. Bệnh tim thiếu máu cục bộ  Chống chỉ định: * Tuyết đối: bệnh lý thực quản * Tương đối: thoát vị cơ hoành, viêm cột sống cổ nặng, xạ trị vùng trung thất, xuất huyết tiêu hóa trên, nuốt khó hay đau. 74 Chỉ định SAT qua thực quản

76. Chỉ định siêu âm tim gắng sức 1. Đánh giá ban đầu hội chứng đau ngực hay tương đương:  Khả năng tiền NF chẩn đoán bệnh mạch vàng trung bình, ECG không thể giải thích hay BN không thể gắng sức 1. Triệu chứng nặng thêm: thông tim bất thường hay xét nghiệm hình ảnh trước đó bất thường:  Đánh gía lại BN điều trị nội khoa 1. Hội chứng đau ngực hay tương đương với kết quả XN trước đó:  Hẹp MV trung bình (trên chụp MV hay CT mạch vành) 1. Đánh giá tiền phẫu không phải tim, tiền phẫu không cấp cứu nguy cơ cao  Khả năng gắng sức kém (<4 mets, < 75 watts) 1. Đánh giá sau tái tưới máu mạch vành có triệu chứng:  Đau ngực 1. Bệnh tim TMCB, đánh giá thiếu máu cục bộ hay khả năng sống còn:  Bệnh mạch vành đã biết, ứng cử cho tái tưới máu 1. Hẹp van tim:  Đánh giá hẹp van ĐM chủ, cung lượng tim thấp, sử dụng dobutamine 76

77. Đánh giá chức năng tim Chức năng tâm thu thất trái: Tổng thể Từng vùng Chức năng tâm trương thất trái 77

78. Các mặt cắt sử dụng đánh giá chức năng tâm thu thất trái Cạnh ức trục dọc Cạnh ức trục ngang qua cơ nhú 4 buồng tại mỏm 2 buồng tại mỏm 78

79. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 1. Phương pháp Teicholz: đo các đường kính thất trái trên siêu âm kiểu M để tính phân suất rút ngắn (FS) và phân suất tống máu (EF) thất trái. 2. Phương pháp Simpson điều chỉnh: sử dụng siêu âm 2D để tính thể tích và EF thất trái. 3. Thang điểm chỉ số vận động từng vùng: 17 vùng thất trái. 4. Đánh giá chủ quan: trên hình “quả cầu mắt” phân độ co bóp bình thường, giảm nhẹ, trung bình hay nặng. 79

82. Phương pháp Simpson điều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs) Siêu âm 2 D trên mặt cắt 4 và 2 buồng từ mỏm để đo đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volumes = LVESV) và cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volumes = LVEDV) Bờ nội mạc buồng thất được vẽ bằng tay hay bán tự động bằng máy. Buồng thất trái được xem như hình trụ và được chia thành 20 đoạn có chiều cao bằng nhau. Phân suất tống máu thất trái: LV EF = [( EDV – ESV) / EDV] x 100 82

83. Phương pháp Simpson điều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs) 83

88. Hẹp van 2 lá Fish mouth 88

89. Hẹp van 2 lá 89

96. Áp lực ĐM phổi tâm thu Áp lực ĐM phổi tâm thu (Pulmonary artery systolic pressure: PASP): đo vận tốc phổ hở 3 lá và ứng dụng phương trình Bernoulli điều chỉnh để chuyển giá trị này sang giá trị áp suất.  PASP = tricuspid regurgitation gradient + RA-pressure (RAP)  PASP = (Vmax² x 4) + RAP Ước lượng áp lực nhĩ phải (Estimated right atrial pressure: RAP).  5 mmHg nếu TMCD xẹp hoàn toàn khi hít vào  10, 20, hay 30 mmHg khi TMCD không xẹp khi hít vào hay hở 3 lá nặng. Áp lực ĐM phổi tâm thu bình thường lên tới 30 mmHg, gắng sức tới 40 mmHg. 96

97. Áp lực ĐMP trung bình và tâm trương Áp lực ĐM phổi trung bình (PAMP) và áp lực ĐM phổi tâm trương (PADP): dựa vào phổ hở phổi. PAMP = pulmonary regurgitation gradient (M) Bình thường: lên tới 25 mmHg khi nghỉ, tới 30 mmHg khi trong gắng sức PADP = pulmonary regurgitation gradient (D) + RAP 97

98. 98 Áp lực ĐM phổi tâm thu Bình thường 18 – 25 mmHg Tăng nhẹ 30 – 40 mmHg Tăng trung bình 40 – 70 mmHg Tăng nặng ≥ 70 mmHg Hội chứng Eisenmenger’s ≥ 120 mmHg SPAP = Systemic Pressure

99. 99 Thông số Giá trị tham khảo ĐK cuối tâm trương thất trái 3.7-5.5 cm ĐK cuối tâm thu thất trái 2.0-4.0 cm Độ dày vách liên thất thì tâm trương 0.6-1.1 cm Độ dày thành sau thất trái thì tâm trương 0.6-1.1 cm ĐK đường ra thất trái thì tâm thu 1.8-2.2 cm ĐK gốc ĐM chủ thì tâm trương 2.0-3.7 cm Kích thước nhĩ trái thì tâm thu 2.0-4.0 cm Diên tích nhĩ trái (4 bu ng)ồ <20 cm2 Thể tích nhĩ trái /m2 BSA 16-28 ml ĐK thất phải thì tâm trương 0.9-2.5 cm

100. Giải phẫu hệ động mạch vành Hệ động mạch vành: cung cấp máu với độ bão hòa oxy cao tới cơ tim. Các động mạch vành chạy trên bề mặt thượng tâm mạc. ”Tuần hoàn tận”: nguồn cung cấp máu duy nhất cho cơ tim. Có rất ít máu dư thừa được cung cấp bởi các động mạch vành, điều này giải thích tại sao sự tắc nghẽn các động mạch này có thể rất nguy hiểm. ”Coronary” nguồn gốc tiếng latin là “corona” và tiếng Hy lạp là “koron”, nghĩa là vương niệm. 100

101. Giải phẫu hệ động mạch vành Hệ động mạch vành gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải xuất phát từ các lỗ nằm lần lượt ở xoang valsalva trái và phải. Khoảng 50% trường hợp, có thêm một động mạch vành thứ ba, là động mạch vành chóp xuất phát từ một lỗ riêng biệt tại xoang valsalva phải mà bình thường động mạch này xuất phát từ đoạn gần của động mạch vành phải. 101 Hệ động mạch và tĩnh mạch vành

102. Lỗ xuất phát của động mạch vành Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát trong xoang valsalva phải và trái hoặc tại nơi tiếp giáp giữa phần xoang và phần ống của động mạch chủ (sino-tubular junction). Lỗ xuất phát của động mạch vành phải hơi thấp hơn lỗ xuất phát động mạch vành trái. Vị trí lỗ xuất phát này cho phép mạch vành được đổ đầy máu tối đa trong suốt thời kỳ tâm trương.

103. Thân chung động mạch vành trái Xuất phát từ xoang valsalva trái Chiều dài từ 1 tới 25 mm Đường kính lòng mạch từ 2.0 đến 5.5 mm, trung bình 4 mm. Động mạch này đi phía sau của đường ra thất trái và chia đôi thành động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. Trong 37 %, chia thành 3 nhánh, nhánh thứ ba là đm trung gian Thông thường thân chung động mạch vành trái không cho nhánh bên. Hiếm khi không có thân chung động mạch vành trái 103 Thân chung động mạch vành trái Ramus

104. Động mạch vành liên thất trước Chạy dọc theo rãnh liên thất trước hướng về phía mỏm tim. Trong 80%, ĐM liên thất trước đi vòng quanh mỏm thất trái và tận cùng dọc theo mặt hoành của thất trái. 20% còn lại, ĐM liên thất trước kết thúc tại hay trước mỏm tim ĐM vành liên thất trước dài từ 100 tới 130 mm, đường kính lòng mạch từ 2.0 tới 5.0 mm, trung bình 3.6 mm. Đường kính của ĐM liên thất trước nhỏ dần từ đoạn gần tới đoạn xa. 104 Động mạch vành liên thất trước

105. Động mạch vành liên thất trước Các nhánh vách: xuất phát một góc 90 độ và đi vào sâu trong vách liên thất. Có từ 3 tới 5 nhánh vách với kích thước và sự phân bố thay đổi. Vách liên thất là vùng được mạch hóa nhiều nhất của tim. Các nhánh chéo đi ở mặt trước bên của tim trong góc giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. 90% có từ 1 tới 3 nhánh chéo. Nhánh thất phải không thường gặp trong tim bình thường. Chia thành đoạn gần, giữa và xa. 105 Động mạch vành liên thất trước

106. Động mạch vành mũ Đi trong rãnh nhĩ thất sau trái. Ưu thế trong 15% trường hợp và cho ra nhánh ĐM liên thất sau. Không ưu thế dài từ 60 – 80 mm, ĐK lòng mạch từ 1.5 – 5.5 mm, trung bình 3.0 mm. Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa của ĐM mũ có khuynh hướng nhỏ dần. Bao gồm ĐM nút xoang, nhánh mũ nhĩ trái, nhánh bờ trước bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% tới 15% trường hợp. ĐM mũ thường cho ra 1-3 bờ tù lớn khi nó đi xuống rãnh nhĩ thất, cung cấp máu nuôi thành tự do bên của thất trái. 106 Động mạch mũ

107. Động mạch vành trung gian Nhánh trung gian xuất phát giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ tạo thành dạng phân ba của thân chung động mạch vành trái trong 37%. Động mạch vành này tương tự với hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào đường đi phía trước hoặc phía sau dọc theo mặt bên của thất trái. 107 Động mạch trung gian

108. Động mạch vành phải  Xuất phát từ xoang valsalva phải, đi dọc theo rãnh nhĩ thất phải, hướng về điểm tận của tim.  ĐMV phải ưu thế dài từ 120 – 140 mm trước khi chia thành ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất. ĐK lòng mạch từ 1.5 – 5.5 mm, trung bình 3.2 mm, ít thay đổi cho tới ngay trước chỗ chia ra ĐM liên thất sau.  Các nhánh: ĐM vành chóp, nút xoang nhĩ, từ 1 hoặc vài nhánh bờ nhọn, nhánh bờ nhĩ phải.  ĐMV phải đi tới điểm tận của tim chia thành ĐM liên thất sau, nhĩ thất và một hoặc nhiều nhánh sau bên phải. ĐM nút nhĩ thất xuất phát từ ĐM nhĩ thất tại điểm tận của tim và đi lên phía trên. 108 Động mạch vành phải

109. Hệ mạch vành ưu thế  Hệ mạch vành ưu thế  ĐMV được gọi là ưu thế nếu nó đi tới điểm tận của tim và cho ĐM liên thất sau, nhánh nhĩ thất và nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế phải  Trong 85% trường hợp, nghĩa là ĐM này cho ra ĐM liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế trái  Trong 8% trường hợp, nghĩa là, nhánh sau bên thất trái, ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất xuất phát từ phần tận cùng của ĐMV mũ. Trong trường hợp này, ĐMV phải thường nhỏ, tận cùng trước khi đi tới điểm tận của tim và chỉ cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải.  H m ch vành cân b ngệ ạ ằ  Trong 7% trường hợp, nghĩa là, ĐMV phải cho ra ĐM liên thất sau và sau đó tận cùng và ĐMV mũ cho ra tất cả các sau bên và có lẽ cũng một nhánh xuống sau song song cung cấp máu cho một phần vách liên thất. 109

111. Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Nhồi máu cơ tim cấp Chỉ định nhóm 1: 1. Biến chứng sau NMCT: thiếu máu cục bộ tái phát hoặc biến chứng cơ học 2. Cơn ĐTN sau NMCT hoặc NF gắng sức (+) sau NMCT 3. Lâm sàng và ECG không biến đổi sau dùng thuốc TSH Chỉ định nhóm 2: 1. Chụp mạch vành thường qui sau NMCT 2. NMCT không sóng Q 3. Biến chứng sau NMCT: suy tim, choáng tim, loạn nhịp thất 4. Chụp thường qui sau dùng TSH ở BN tái thông trên lâm sàng 5. Cơn ĐTN nhẹ sau NMCT 111

112. Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Cơn ĐTN không ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Cơn ĐTN không ổn định kháng trị 2. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Chỉ định nhóm 2: 1. Cơn ĐTN không ổn định đã kiểm soát được bằng nội khoa Cơn ĐTN ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Không kiểm soát được bằng thuốc 2. Không dung nạp thuốc Chỉ định nhóm 2: 1. Không có 112

115. Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Tiền phẫu: Chỉ định nhóm 1: 1. Phình hay phình bóc tách ĐMC lên 2. Tim bẩm sinh nếu BN có triệu chứng thiếu máu cơ tim 3. Phẫu thuật mạch máu lớn Chỉ định nhóm 2: 1. Đại phẫu ngoài phẫu thuật mạch máu 115

117. 117  Hệ thống máy DSA  Các loại ống thông chụp mạch vành  Thuốc cản quang

119. 119 1. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía chân (spider view ) sẽ bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái (left main) , chổ chia đôi LAD &lcx , ĐM liên thất trước đoạn gần , ĐM mũ đoạn gần. 2. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía chân bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái đoạn xa, chỗ phân đôi LAD & Lcx , LAD đoạn gần, Lcx đoạn gần và đoạn giữa. 3. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía đầu (TIMI view) bộc lộ rõ LAD đoạn giữa và đoạn xa, chỗ xuất phát của các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất, Lcx đoạn xa . 4. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía đầu bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái, LAD đoạn giữa và đoạn xa, tách rõ nhánh ĐM liên thất trước với các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất.

120. 120 1. Tư thế chếch trước trái 450 bộc lộ rõ ĐMV phải, đoạn gần và đoạn xa, và các nhánh của ĐMV phải, đặc biệt ĐM liên thất sau, ĐM bên sau phải. 2. Tư thế chếch trước phải 300 bộc lộ rõ đoạn giữa ĐMV và lổ ĐMV phải. 3. Tư thế thẳng chếch về phía đầu 20 -300 bộc lộ rõ chổ chia đôi và đường đi của ĐM liên thất sau & ĐM bên sau phải.

122. Hình ảnh động mạch vành bình thường 122

123. Hình ảnh động mạch vành bình thường 123

124. Hình ảnh tổn thương hẹp mạch vành 124

125. Biến chứng chụp mạch vành qua da  Biến chứng thường xảy ra khi thực hiện qua đường ĐM cánh tay hay ĐM đùi. BN nguy cơ cao tử vong khi có tổn thương thân chung (0,55%) hay EF thấp (<30%), thuyên tắc khí (0,1%).  Các biến chứng nặng không nhiều (<2%) 125 Biến chứng nặng Tần suất Tử vong 0,11% NMCT 0,05% Rối loạn nhịp 0,38% Biến chứng mạch máu 0,43% Phản ứng thuốc cản quang 0,37% Biến chứng huyết động 0,26% Thủng buồng tim 0,03% Biến chứng khác 0,28% Tổng cộng 1,7%

126. Kết luận  Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong cao nhất.  Với kỹ thuật y học phát triển, ngày càng có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán sớm, chính xác cũng như theo dõi và đánh giá hiệu quả của một liệu pháp trị liệu.  Tuy vậy, việc chẩn đoán lâm sàng vẫn là một đầu mối quan trọng trong thực hành y khoa. Từ đó việc chỉ định phương pháp thăm dò bệnh lý tim mạch phù hợp và có giá trị. 126

Các Nghiệm Pháp Thăm Dò Chức Năng Cầu Thận

PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm, BV 103, HVQY.

1. MỞ ĐẦU

Thận là cơ quan có ý nghĩa sinh tồn đối với cơ thể. Thận có hai nhiệm vụ lớn là bài tiết và nội tiết, suy cho cùng thận là cơ quan có vai trò điều hòa cân bằng nội môi của cơ thể. Để thực hiện vai trò đó, thận có rất nhiều chức năng. Vì vậy, cũng có nhiều nghiệm pháp khác nhau để thăm dò chức năng thận. Mỗi nghiệm pháp chỉ phản ánh một vài chức năng, mà không phản ánh được toàn bộ chức năng thận. Các nghiệm pháp thăm dò chức năng thận rất có giá trị, nhưng các nghiệm pháp này còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, không những của thận mà còn của các yếu tố ngoài thận. Vì vậy, cần chú ý đặc điểm này khi phân tích kết quả của nghiệm pháp.

2. CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ CHỨC NĂNG LỌC MÁU CỦA CẦU THẬN

Đo mức lọc cầu thận là nghiệm pháp quan trọng nhất để thăm dò chức năng lọc máu của cầu thận. Mức lọc cầu thận viết tắt là GFR (glomerular filtration rate) được định nghĩa là thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) được cầu thận lọc trong một đơn vị thời gian. Đơn vị của mức lọc cầu thận thường dùng là ml/phút, nhưng đo trực tiếp mức lọc cầu thận không thể thực hiện được trong lâm sàng, mà phải đo gián tiếp qua hệ số thanh thải của một số chất.

Hệ số thanh thải của một chất là số millilit huyết tương khi đi qua thận được thận lọc sạch chất đó, nghĩa là lượng huyết tương này sau khi đi qua thận thì ở tĩnh mạch thận không còn chất đó. Người ta biết rằng, nếu một chất thỏa mãn các điều kiện:

+ Không bị chuyển hóa trong cơ thể

+ Được lọc tự do qua cầu thận

+ Không bị ống thận hấp thu hay bài tiết

Thì có hệ số thanh thải đúng bằng mức lọc cầu thận, và có thể dùng để xác định mức lọc cầu thận. Nếu một chất thỏa mãn các điều kiện trên thì số lượng chất đó được lọc ra nước tiểu đầu đúng bằng lượng được bài xuất ra nước tiểu, nghĩa là Cs x Ps = Us x V. Do đó công thức để tính hệ số thanh thải của một chất là:

Trong đó: s (substance) là chất dùng để đo hệ số thanh thải; Cs (clearance) là hệ số thanh thải của chất s (ml/ph); Us (urine) là nồng độ của chất s trong nước tiểu; V (volume) là thể tích nước tiểu trong một phút (ml/ph); Ps (plasma) là nồng độ chất s trong huyết tương.

Inulin là chất lý tưởng nhất để đo mức lọc cầu thận, ngoài ra có thể dùng manitol hay natri thiosulphat. Nhưng kỹ thuật đo hệ số thanh thải của ba chất trên phức tạp, nên ít được sử dụng trong lâm sàng. Trong thực hành lâm sàng, người ta thường sử dụng phương pháp đo hệ số thanh thải creatinin nội sinh để đánh giá mức lọc cầu thận.

2.1. Đo hệ số thanh thải inulin

Inulin là một polyme của đường fructose, có đặc điểm không độc, không bị chuyển hóa khi đưa vào cơ thể, trọng lượng phân tử là 5000 Da nên được lọc tự do qua cầu thận, hoàn toàn không bị ống thận tái hấp thu hoặc bài tiết. Với các đặc điểm trên, nên inulin là chất lý tưởng nhất được dùng để đo mức lọc cầu thận. Hệ số thanh thải inulin đúng bằng mức lọc cầu thận.

Khi pha inulin nồng độ cao 100 g/l, dung dịch có chứa một lượng nhỏ fructose tự do. Hiện nay chất tổng hợp giống inulin là fructosan có ưu điểm hơn inulin là dễ hòa tan trong nước ở nhiệt độ phòng, được dùng thay thế cho inulin. Định lượng inulin trong huyết thanh và nước tiểu đều dựa trên nguyên lý thủy phân inulin và định lượng fructose theo phương pháp enzym.

Kỹ thuật đo hệ số thanh thải inulin thường dùng là phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục hai giai đoạn.

+ Giai đoạn 1: pha 30 ml inulin 10% vào 250 ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 ml/ph. Mục đích để đạt nhanh nồng độ inulin trong huyết thanh tới 0,18-0,25 g/l.

+ Giai đoạn 2: tiếp theo giai đoạn 1, pha 70 ml inulin 10% vào 500 ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch với tốc độ 4 ml/ph. Mục đích để duy trì nồng độ inulin trong huyết thanh ổn định.

Trước khi bắt đầu giai đoạn 1, đặt thông bàng quang qua niệu đạo. Sau khi bắt đầu giai đoạn 2 được 20 phút, tháo kiệt nước tiểu trong bàng quang bỏ đi và bơm vào trong bàng quang một ít không khí. 20 phút sau lấy hết nước tiểu trong bàng quang, đo thể tích rồi tính ra số ml/phút. Ngay sau khi lấy nước tiểu, lấy 2 ml máu và 5 ml nước tiểu để định lượng inulin. Tính hệ số thanh thải inulin theo công thức (1).

Giá trị bình thường của hệ số thanh thải inulin là 125±30 ml/ph.

2.2. Đo hệ số thanh thải manitol

Manitol cũng là chất lý tưởng để đo mức lọc cầu thận. Để đo hệ số thanh thải manitol, cũng sử dụng phương pháp truyền tĩnh mạch hai giai đoạn.

+ Giai đoạn 1: pha 80 ml dung dịch manitol 25% vào 250 ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch tốc độ 20 ml/ph.

+ Giai đoạn 2: tiếp theo giai đoạn 1, pha 80 ml dung dịch manitol 25% vào 500ml dung dịch natri clorua 0,9%, truyền tĩnh mạch tốc độ 4 ml/ph.

Thu mẫu nước tiểu và mẫu máu giống như phương pháp đo hệ số thanh thải inulin. Tính hệ số thanh thải manitol theo công thức (1).

Giá trị bình thường của hệ số thanh thải manitol bằng hệ số thanh thải inulin và bằng 125±30 ml/ph.

2.3. Đo hệ số thanh thải natri thiosulphat

Natri thiosulphat được cầu thận lọc dễ dàng, chỉ được ống thận bài tiết rất ít. Lượng natri thiosulphat được ống thận bài tiết là không đáng kể, ngay cả khi nồng độ trong huyết thanh lớn hơn 0,2g/l.

Kỹ thuật đo hệ số thanh thải natri thiosulphat như sau: tiêm tĩnh mạch 12g natri thiosulphat dung dịch 20%. Trước khi tiêm, đặt thông bàng quang qua niệu đạo, tháo hết nước tiểu trong bàng quang bỏ đi. Sau tiêm 40 ph, lấy hết nước tiểu trong bàng quang và lấy mẫu máu. Sau đó cứ 20 phút lấy mẫu cả nước tiểu và máu một lần, tổng số 4-5 lần. Các mẫu được đo số lượng nước tiểu rồi tính ra ml/phút, và định lượng nồng độ natri thiosulphat trong các mẫu máu và nước tiểu. Tính hệ số thanh thải natri thiosulphat theo công thức (1) của từng lần lấy mẫu, kết quả là số trung bình của các lần lấy mẫu. Tỉ số giữa hệ số thanh thải natri thiosulphat và hệ số thanh thải inulin là 1,03.

2.4. Đo hệ số thanh thải creatinin nội sinh

1937 Popper và Mandel để xuất hệ số thanh thải creatinin nội sinh gần bằng mức lọc cầu thận, xét nghiệm này nhanh chóng trở nên thông dụng trong lâm sàng vì kỹ thuật đơn giản.

Creatinin là sản phẩm thoái biến của creatin của cơ, không có vai trò của enzym. Creatin được gan tổng hợp và tích trữ ở cơ, tổng lượng creatin trong cơ thể khoảng 100g, lượng creatin trong cơ chiếm 98% lượng creatin của cơ thể, nên có thể coi cơ là bể chứa creatin của cơ thể. Chỉ có một lượng nhỏ creatin có nguồn gốc từ thức ăn, lượng thịt trong thức ăn cung cấp khoảng 0,6-0,8g creatin/24 giờ. Có 1,6% lượng creatin trong cơ thể được chuyển hóa để tạo thành creatinin mỗi ngày. Do đó, nồng độ creatinin trong máu không phụ thuộc vào chế độ ăn mà chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể.

+ Lấy nước tiểu 24 giờ, đo thể tích và tính ra ml/ph. Lấy 5 ml nước tiểu trong mẫu nước tiểu 24 giờ để định lượng nồng độ creatinin.

+ Lấy 2 ml máu vào lúc kết thúc lấy nước tiểu 24 giờ để định lượng nồng độ creatinin.

+ Tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh theo công thức (1) nhưng có điều chỉnh vì nồng độ creatinin huyết thanh phụ thuộc vào khối lượng cơ bằng cách nhân công thức (1) với 1,73/S. Trong đó 1,73 là diện tích trung bình (m 2) bề mặt cơ thể của người Châu Âu; S (surface) là diện tích (m 2) bề mặt cơ thể của bệnh nhân.

Giá trị bình thường của hệ số thanh thải creatinin nội sinh là 120±30ml/ph.

2.4.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

+ Phương pháp đo nồng độ creatinin, đặc biệt đối với huyết thanh: thông thường, nồng độ creatinin được đo bằng phương pháp Jaffe, phản ứng tạo ra phức hợp picrat-creatinin có màu vàng. Đo tốc độ tạo ra phức hợp màu để tính nồng độ creatinin. Vì huyết thanh có màu sắc giống hệt màu sắc mà phản ứng tạo ra, trong khi màu sắc nước tiểu không như vậy, làm cho nồng độ creatinin trong huyết thanh đo được cao hơn giá trị thực. Do đó hệ số thanh thải reatinin nội sinh theo tính toán sẽ thấp hơn giá trị thực. Ảnh hưởng của màu sắc huyết thanh sẽ là đáng kể, khi nồng độ creatinin huyết thanh thấp. Nếu định lượng creatinin theo phương pháp enzym hoặc kỹ thuật sắc ký chất lỏng cao áp HPLC (high performance liquid chromatography), thì nồng độ creatinin huyết thanh không bị ảnh hưởng bởi yếu tố trên.

+ Bài tiết creatinin của ống thận: bình thường, ống lượn xa bài tiết một lượng nhỏ creatinin, lượng creatinin được ống thận bài tiết là không đáng kể khi nồng độ creatinin máu trong giới hạn bình thường. Nhưng khi nồng độ creatinin máu tăng cao, lượng creatinin được ống thận bài tiết là đáng kể, làm cho hệ số thanh thải creatinin cao hơn hệ số thanh thải inulin. Bình thường, tỉ số giữa hệ số thanh thải creatinin/hệ số thanh thải inulin là 1,1-1,2 ở người lớn, và 0,98-1,0 ở trẻ em. Tỉ số này tăng dần khi mức lọc cầu thận giảm, khi nồng độ creatinin trong máu tăng tới một mức độ nào đó sẽ làm cho tỉ số trên bằng hoặc lớn hơn 2. Một số chất ức chế bài tiết creatinin ở ống thận, làm tăng creatinin huyết thanh, do đó làm hệ số thanh thải creatinin giảm, chẳng hạn spironolacton, triamteren, amilorit, probenecid, cimetidin, trimetoprim.

+ Mức độ chính xác của thu thập nước tiểu 24 giờ: thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ thiếu chính xác sẽ làm sai lệch kết quả khi tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh. Đây là yếu tố dễ mắc phải nhất, làm sai lệch kết quả trong lâm sàng. Do đó phải làm kiệt nước tiểu trong bàng quang khi bắt đầu và kết thúc lấy mẫu, và phải thu gom đầy đủ toàn bộ nước tiểu trong thời gian lấy mẫu. Để kết quả được chính xác, tốt nhất là lấy mẫu nước tiểu 24 giờ, trong một số trường hợp có thể lấy mẫu 6 giờ, 12 giờ.

+ Điều chỉnh hệ số thanh thải theo diện tích bề mặt cơ thể: hệ số thanh thải creatinin cần được điều chỉnh cho chính xác hơn theo diện tích bề mặt cơ thể, lấy theo diện tích trung bình của bề mặt cơ thể người Châu Âu là 1,73 m 2. Diện tích bề mặt cơ thể được tính theo hai cách:

– Sử dụng bảng Dubois bằng cách đối chiếu chiều cao, cân nặng.

– Sử dụng công thức tính của Haycock (1978)

Trong đó S (surface) là diện tích bề mặt cơ thể (m 2); W (Weight) là trọng lượng cơ thể (kg); h (high) là chiều cao (cm).

2.5. Ước lượng hệ số thanh thải creatinin qua nồng độ creatinin huyết thanh

Vì những khó khăn trong việc thu thập nước tiểu 24 giờ để tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh, nên việc ước tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh từ nồng độ creatinin huyết thanh đơn độc đã được các tác giả nghiên cứu trong nhiều năm.

Cơ sở để ước tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh từ nồng độ creatinin huyết thanh là lượng creatinin được thận bài xuất hàng ngày là hằng định đối với mỗi cá nhân, vì khối lượng cơ không thay đổi giữa các ngày, do đó Ucre´V=k. Trong đó Ucre là nồng độ creatinin trong nước tiểu mẫu 24 giờ, V là thể tích nước tiểu trong một phút; k là hằng số đối với mỗi bệnh nhân. Vì vậy, Ccre thay đổi khi k/Pcre thay đổi. Trong đó, Ccre là hệ số thanh thải creatinin nội sinh; Pcre là nồng độ creatinin trong huyết thanh. Vì k là hằng số, nên Ccre thay đổi khi Pcre thay đổi, như vậy Ccre chỉ phụ thuộc vào Pcre.

Việc sử dụng nồng độ creatinin máu đơn độc để ước tính mức lọc cầu thận sẽ dẫn đến đánh giá quá mức mức lọc cầu thận ở người suy thận. Bởi vì nồng độ cao của creatinin trong huyết thanh người suy thận được ống lượn xa bài tiết creatinin tăng đáng kể, cùng với một lượng creatinin mất qua ruột. Cũng cần chú ý thêm, bắt đầu từ 35 tuổi trở đi thì mức lọc cầu thận và hệ số thanh thải creatinin nội sinh giảm dần khi tuổi tăng lên, vì số lượng nephron chức năng của thận giảm dần theo tuổi. Ở người 50 tuổi, số lượng nephron hoạt động giảm từ 1-30% làm mức lọc cầu thận giảm ở người cao tuổi, khi tới 80 tuổi mức lọc cầu thận chỉ 50-60 ml/ph nhưng nồng độ creatinin trong huyết thanh vẫn có trị số bình thường, nếu sử dụng phương pháp ước tính trên sẽ dẫn đến ước tính sai mức lọc cầu thận. Trẻ em, nồng độ creatinin huyết thanh tăng dần do khối lượng cơ tăng theo tuổi. Những bệnh nhân bị phù, làm cân nặng tăng không phản ánh đúng trọng lượng thực của bệnh nhân, cũng dẫn đến đánh giá không đúng mức lọc cầu thận. Tuy vậy, sử dụng nồng độ creatinin huyết thanh để ước đoán mức lọc cầu thận vẫn được nghiên cứu vì nó đơn giản và tiện lợi. Các công trình nghiên cứu đã cố gắng đưa ra các công thức hiệu chỉnh cho sát với mức lọc cầu thận thực.

+ Công thức của Cockroft và Gault (1976), đây là công thức được dùng phổ biến nhất hiện nay.

Trong đó Ccre (clearance of creatinin) là hệ số thanh thải creatinin nội sinh (ml/ph); tuổi của bệnh nhân tính theo năm; W (weight) là trọng lượng cơ thể bệnh nhân (kg); Pcre (plasma) là nồng độ creatinin trong huyết tương của bệnh nhân (mg/dl). Đối với nữ phải nhân kết quả với 0,85, vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn nam. Nếu nồng độ creatinin huyết tương được tính bằng mmol/l, thì hệ số 72 ở mẫu số được thay bằng 0,814.

Rolin và cs (1984), đã kiểm nghiệm công thức trên qua công trình nghiên cứu 500 người vừa được đo mức lọc cầu thận bằng 125 I, vừa được tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh theo công thức của Cockroft và Gault, thấy mức lọc cầu thận được xác định bằng hai phương pháp trên có mối tương quan rất chặt (r=0,97).

+ Công thức của Salazar và Corcoran:

Trong đó Ccre là hệ số thanh thải creatinin nội sinh (ml/ph); tuổi bệnh nhân tính theo năm; W là trọng lượng cơ thể bệnh nhân (kg); h là chiều cao của bệnh nhân (cm); Pcre là nồng độ creatinin huyết tương của bệnh nhân (mg/dl).

+ Công thức của Barrett và Chantlle (1975) cho trẻ em:

Hai tác giả Barett và Chantlle đã đưa ra công thức ước lượng nồng độ creatinin huyết tương cho trẻ em dựa vào chiều cao của trẻ, vì khối lượng cơ tăng theo chiều cao và cân nặng của trẻ.

+ Công thức của Morris (1982) cho trẻ em:

Morris đưa ra công thức tính hệ số thanh thải creatinin cho trẻ em như sau:

Trong bốn thập kỷ gần đây, người ta nhận ra thận có vai trò quan trọng trong phân giải các peptid và protein, đặc biệt các peptid có trọng lượng phân tử thấp. Các chất này được lọc qua cầu thận, sau đó được các tế bào ống lượn gần tái hấp thu và chuyển hóa thành các amino acid.

Một số lớn các peptid, kể cả các hormon như parathyroid hormon, insulin…, một số protein có trọng lượng phân tử thấp, kể cả a 1-microglobulin đã được nghiên cứu. Theo Schardijin và Statius (1987), thì b 2-microglobulin là chất có giá trị để đánh giá mức lọc cầu thận.

B 2-microglobulin có trọng lượng phân tử 11815 Da, là chuỗi peptid gồm 99 amino acid, có bán kính phân tử 2,1nm, do vậy được lọc qua cầu thận tự do như với nước (cầu thận có thể lọc các phân tử có kích thước £5,5 nm). Sau khi được lọc qua cầu thận, 99% lượng b 2-microglobulin được ống thận tái hấp thu và thoái giáng. Vì được lọc qua cầu thận dễ dàng, nên ở người khỏe mạnh, nồng độ b 2-microglobulin trong huyết thanh thấp £2 mg/l, trung bình 1,5 mg/l. Nồng độ b 2-microglobulin trong huyết thanh tăng khi mức lọc cầu thận giảm, và đạt tối đa 40 mg/l ở người tăng ure máu và bệnh nhân lọc máu chu kỳ.

Logarit nồng độ b 2-microglobulin huyết thanh có tương quan chặt với logarit của hệ số thanh thải inilin. Do đó logarit nồng độ b 2-microglobulin huyết thanh là thông số rất tốt để đánh giá rối loạn chức năng thận, đặc biệt khi mức lọc cầu thận giảm. Nồng độ b 2-microglobulin trong huyết thanh cho biết mức lọc cầu thận tương đối chính xác, nhất là ở người già khi mà khối lượng cơ giảm và mức bài xuất creatinin của thận thấp. Nồng độ b 2-microglobulin trong huyết thanh không bị ảnh hưởng của khối lượng cơ, cũng không bị ảnh hưởng của giới tính.

Định lượng b 2-microglobulin trong huyết thanh để đánh giá mức lọc cầu thận chưa được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, vì cho đến nay định lượng nồng độ b 2-microglobulin bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA) còn quá đắt, phương pháp định lượng ELISA rẻ hơn.

Ở những bệnh nhân có khối u, đặc biệt là u lympho và những bệnh như lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren, viêm khớp dạng thấp, nồng độ b 2-microglobulin trong huyết thanh tăng cao hơn bình thường.

2.7. Đo mức lọc cầu thận bằng phương pháp đồng vị phóng xạ

2.7.1. Sử dụng dược chất phóng xạ 51Cr-EDTA

EDTA (ethylen diamine tetra acetat) được cầu thận lọc hoàn toàn giống như inulin, không độc, không bị chuyển hóa khi đưa vào cơ thể, không được ống thận tái hấp thu hay bài tiết, có thể dùng để đo mức lọc cầu thận giống như inulin. Người ta gắn thêm 51 Cr, là chất phóng xạ có thời gian bán hủy dài, được thải nhanh qua nước tiểu để đo mức lọc cầu thận bằng phương pháp phóng xạ. Có hai cách đo mức lọc cầu thận với EDTA được áp dụng:

+ Đo hệ số thanh thải EDTA bằng phương pháp truyền tĩnh mạch hai giai đoạn, giống như đo hệ số thanh thải inulin. Tính hệ số thanh thải EDTA theo công thức (1).

+ Đo mức giảm hoạt độ phóng xạ trong huyết tương của 51Cr-EDTA. Phương pháp này tiện lợi hơn vì không phải thu thập nước tiểu theo thời gian, chỉ cần tiêm thuốc tĩnh mạch một lần. Mức lọc cầu thận đo bằng phương pháp 51 Cr-EDTA tương đương mức lọc cầu thận đo bằng inulin, ngay cả khi mức lọc cầu thận giảm xuống 3-15 ml/ph.

2.7.2. Sử dụng dược chất phóng xạ 125I-iothalamate

Sử dụng dược chất phóng xạ 125I-iothalamate để đánh giá mức lọc cầu thận tương tự như 51 Cr-EDTA.

2.7.3. Sử dụng dược chất phóng xạ 99Tcm-DTPA

DTPA (diethylene triamine penta acetic acid tin) gắn với 99Tcm đã được dùng để đo mức lọc cầu thận. Mức lọc cầu thận được đo bằng 99 Tcm-DTPA có tương quan rất chặt với mức lọc cầu thận đo bằng inulin (r=0,97).

Hình 3.4. Xạ đồ thận với 99 Tcm-DTPA ở người có chức năng thận bình thường. Mức lọc cầu thận ở thận trái 60,5ml/ph (55%), thận phải 49,5ml/ph (45%), tổng mức lọc cầu thận là 110ml/ph

Tiêm 2-3 mCi dược chất 99 Tcm-DTPA vào tĩnh mạch, rồi đo hoạt tính phóng xạ ở hai thận, quan trọng nhất là thời gian sau tiêm 2 phút. Đường cong biểu diễn hoạt độ phóng xạ của thận theo thời gian có 3 pha: pha tưới máu (pha động mạch), pha bài tiết, pha bài xuất. Đo hoạt độ phóng xạ theo thời gian rồi tính ra mức lọc cầu thận của từng bên thận. Mức lọc cầu thận toàn bộ bằng tổng mức lọc cầu thận của hai thận.

Nguồn: Hà Hoàng Kiệm. THẬN HỌC LÂM SÀNG. NXB YH. 2010. Tr 144 – 151

CHIA SẺ BÀI VIẾT

Thăm Dò Chức Năng Thận

Những xét nghiệm thuộc loại này cũng có rất nhiều và có nhiều cách sắp xếp. Có cách sắp xếp theo phương pháp làm xét nghiệm. Ví dụ: các xét nghiệm cần lấy máu và các xét nghiệm không cần lấy máu. Có cách sắp xếp theo chức năng sinh lý của thận. Ví dụ: các xét nghiệm thăm dò bài tiết urê, các xét nghiệm thăm dò chức phận chuyển hoá nước và muối, v.v….

Dù sắp xếp theo cách nào thì qua các xét nghiệm đó chúng ta cũng cần phải biết tổn thương ở cầu thận, ống thận không, hay tổn thương ở cả hai. Cho nên trong bài này sẽsắp xếp các xét nghiệm thành 3 nhóm:

Các xét nghiệm thăm dò chức năng toàn bộ.

Các xét nghiệm thăm dò chức năng lọc của thận.

Các xét nghiệm thăm dò chức năngngoại tiết (excretion) và tái hấp thu của ống thận.

Các xét nghiệm đó không phải hoàn toàn tách rời hẵn nhau. Những xét nghiệm này khá phức tạp và kết quả chỉ có giá trị tương đối vì nó chịu ảnh hưởng của rất nhều yếu tố: bản thân quá trình sinh lý học của thận cũng đã khá phức tạp, mà còn nhiều vấn đề y học chưa biết tới, chưa lý giải được. Mặt khác những xét nghiệm đó chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố ngoại lai như kỹ thuật sinh hoá, cách lấy nước tiểu, lấy máu, chúng tôi nên phải thực hiện các xét nghiệm hết sức

thận trọng, chính xác.

Quá trình hình thành nước tiểu

Để hiểu rõ nguyên lý của các phương pháp thăm dò, cần nhắc lại quátrình hình thành nước tiểu như sau:

Theo Ludwig, Cushny thì cầu thận là một màng lọc bán thẩm thấu, lọc các chất có trọng huyết tương, trừ protein và mỡ. Oáng thận sẽ tái hấp thu một số lớn nước để thành nước tiểu thực sự. Gần đây người ta thấy ống thận còn ngoại tiết một số chất. Nhưvậy sự hình thành nước tiểu có 3 quá trình: lọc ở cầu thận, tái hấp thụ và ngoại tiết của ống thận.

Hiện tượng lọc ở cầu thận

Cầu thận lọc khoảng 20% huyết tương đi qua nghĩa là 120 – 130 ml phút của cả hai thận.

Richarras, Arthur, Walker,… lấy nước tiểu ở cầu thận của súc vật, thấy không có protein, mỡ và có Glucoza. Đo độ glucoza, Cl, urê, photphat, creatinin, axitsunfuric,… giống hệt như trong huyết tương và có cùng áp lực thẩm thấu, cùng tính chất dẫn điện cùng pH. Có một số chất chỉ lọc bởi cầu thận mà không bị tái hấp thụ bởi ống thận như creatinin nội sinh, insulin, mannitol, Na hyposunfit, sucroza, xyloza.

Cho nên có thể dùng các chất này để tính khối lượng lọc của cầu thận dựa trên khái niệm về độ lọc(cléarence): nếu gọi D là lưu lượng của một chất được đào thải hết vào nước tiểu trong một phút, P là độ đậm của chất đó trong huyết tương ở cùng thờigian đó thì tỷ số D/P là lượng huyết tương mang chất đó đi qua cầu thận trong một phút và được cầu thận lọc hết. Tỷ số D/P gọi là “độ lọc” D và Pđều là con số biết được. Độ lọc cầu thận của các chất trên gàn giống

nhưnhau đều bằng 130 ml/phút.

Tái hấp thu ở ống thận

Hầu hết các chất hữu cơ được tái hấp thụ ở ống thận. Glucoza được hấp thu hoàn toàn ở ống thận. Urê, axit, uric, axit amin được tái hấp thu 1phần còn phốt phat, Cl, Na, được tái hấp thu quá nhiều, cứmỗi phút 130ml nước tiểu đầu tiên, chỉ còn lại 1-2ml nước tiểu thực sự.

Hiện tượng ngoại tiết của ống thận

Ống thận còn ngoại tiết ra một số chất. Hiện tượng này trước hết là đối với các chất như là iot cản quang. PAH, PSP, pennixilin, streptomyxin và cả K nữa, cho nên cũng dựa vào nguyên lý trên, người ta tính được “độ lọc” các chất đó của ống thận căn cứ vào khả năng ngoạitiết của ống thận. Những chất nào có độ lọc lớn hơn độ lọc cầu thận làcó thêm hiện tượngtiết của ống thận. Ví dụ:

PAH 600-700ml/phút.

Iot 600 – 700ml/phút.

PSP 400ml/phút.

Có một số yếu tố ảnh hưởng đến “độ lọc” của ống thận.

Sự cố định của protein huyết thanh:

Ví dụ PAH có độ lọc 600. phần cầu thận là 120. phần ống thận là 480. nhưng PAH – cũng giống như một số các chất khác – không hoàn toàn tự do trong huyết tương mà một phần nhỏ gắn vào protein (đối với PAH = 20%), điều đó không gây cản trở cho sự ngoại tiết của ống thận nhưng gây cản trở cho việc lọc ở cầu thận, độ lọc ở cầu thận của PAHbị giảm 20%.

Giới hạn trên hay thềm ngoại tiết của ống thận:

Độ lọc ống thận của các chất trên chỉ có giá trị khi độ đậm của nó trong huyết tương đối thấp. Nếu cao qua một một giới hạn nào đó thì ống thận thải tiết giảm đi. Đối với PAH giới hạn trên “Tm” là 76mg/phút.

Sự cạnh tranh của các chất:

Hai chất cùng ngoại tiết bởi ống thận sẽ cạnh tranh lẫn nhau. Ví dụ khi bài tiếtPAH, độ lọc của PSP giảm. Ở cầu thận không bao giờ có hiện tượng này.

Có những chất vừa tái hấp thu vửa bị ngoại tiếp:

Ví dụ kali. Do đó những kết quả thăm dò chức năng ống thận chỉ có giá trị tương đốiso với những thăm dò chức năng cầu thận.

Thăm dò chức năng toàn bộ

Có 4 phương pháp:

Nghiên cứu đậm độ một số chất trong máu: Urê và creatinin, các chất điện giải.

Nghiên cứu khả năng bài tiết urê.

Nghiên cứu khả năng bài tiết một số chất màu: phenol sunfolphatalein (PSP), bleu methylen.

Nghiên cứu khả năng cô đặc của thận: Do tỷ trọng nước tiểu.

Định lượng một số chấttrong máu

Có một số chất khi suy thận sẽ bị ứ lại trong máu như: axituric, một số chất điện giải, N cặn bã…

Định lượng creatinin:

Lượng creatinin mà ta thu được là tổng số creatinin chuyển từ creatin ra.

Bình thường có0,8 -1,2 mg/%.

Định lượng urê máu:

Bình thường 20 – 30 mg/% không quá 50mg/%.

Trong viêm thận cấp, mạn, ứ nước bể thận… tăng lên cao, có khi tới 300 -400mg/%, trong núơc tiểu urê lại giảm xuống (bình thường: 26 -30g/lít).

Định lượng nitơ toàn phần và nitơ cặn bã:

Tỷ số giữa N toàn phần phi protein và N urê:

Định lượng các chất điện giải: Bình thường:

Tổng các chất điện giải trong máu bình thường trong đó:

Bệnh lý:

Ngoài suy thận, còn một số trường hợp khác cũng có thay đổiđiện giải máu.:

Ăn nhạt lâu ngày ( o suy tim, xơ gan…): Tổng lượng các chất điện giải giảm Cl, Na, K đều giảm.

Mất nước cấp diễn: Cl, Na, K, Ca giảm.

Dùng Coctison lâu ngày: Cl, Na tăng, K giảm.

Hội chứng Conn: Cl, Na, tăng, K giảm.

Bệnh Addison: K tăng, Na, Cl giảm.

Nghiên cứu khả năng bài tiết urê của thận

Urê trong máu lúc đói/urê nước tiểu 24 giờ. Phương pháp Jules Cottes:

Bình thường R = Urê máu x 100 / Urê nước tiểu 24 giờ = 2. Suy thận sẽ tăng quá 2. tỷ số này ít có giá trị.

Hằng số:

Trước đây có làm nhưng hiện naykhông áp dụng nữa vì thiếu chính xác.

Độ lọc Vanslyke (cléarance de Purée):

Người bệnh nằm nghỉ hoàn toàn trong thời gian làm xét nghiệm. Sáng sớm đi tiểu hết bỏ đi.

Nằm nghỉ và uống 100ml nước, 1 giờ sau đi đái lấy nước tiểu, đồng thời lấy máu đem thử urê.

Lại uống 100ml nước nữa, 1 giờ sau lấy nước tiểu. Trộn nước tiểu hai lần và đem thử urê. Có thể cho người bệnh uống½đến 1 lít nước để lấy số lượng nướcxtiểu được nhiều.

Đó là độ lọc tối đa. Nếu tính ra phần trăm thì độ lọc tối đa %: Ltđ% = Ltđx 100 / 75 = Ltđ x 1,33.

Lượng nước tiểu < 2ml/phút: độ lọc mẫu (Lm):

Đó là độ lọc tối đa. Nếu tính ra phần trăm thì độ lọc tối đa phần trăm:

Lượng nước tiểu < 2ml/phút: độ lọc mẫu (Lm).

Kết quả:

Bình thường: Ltđ % = 75% ; Lmẫu = 54%

Bệnh lý: Nếu Ltđ<75% là suy thận. Trong đó:

50 – 75% là nghi ngờ.

50 – 30%suy thận rõ.

10 – 30% suy thận rõ.

10 – 30% suy thận nặng.

10% trở xuống: Sắp chết, nguy kịch.

Đối với độ lọc mẫu dưới 50% là suy thận.

Theo Hamburger nghiệm pháp này chỉ có giá trị khi không bị sai sót lúc lấy máu, urê máu dưới80mg%. phương pháp này đánh giá trình độ suy thận tốt hơn bằng số Ambard.

Đối với người bệnh gầy yếu, không lấy núơc tiểu 2 giờ, mà lấy nước tiểu 24 giờ thật đúng, thật hếtvà tìm lưu lượng urê /phút. Lấy máu nhiều giờ trongngày tìm urê (có thể lấy2,3 lần rồi chia trung bình), chia urê nước tiểu /phút cho urê máu.Với phương pháp này, độ lọc dưới 40ml/phút mới coi là suy thận.

Nghiên cứu khả năngbài tiết chất màu và tỷ trọng nước tiểu.

Chủ yếu là để thăm dò ống thận, sẽ nói ở phần sau:

Thăm dò chức năng lọc cầu thận

Độ lọc inulin Manitol Na hyposunfit

Người ta thường dùng inulin, manitol, Na Hyposunfit để đo độ lọc cầu thận vì các chất này không bị biến hoá đi trong cơ thể, chúng có độ lọc hằng định dù độ đậmcủa nó trong huyết tương cao hay thấp, không bị tái hấp thu, không bị ống thận bài tiết.

Cách làm:

Chất định dùng cần tiêm rỏ giọt tỉnh mạch để giữ độ đậm trong huyết tương luôn luôn hằng định. Nước tiểu đi từ cầu thận tới bàng quang mất 6 – 8 phút nên độ đậm trong nước tiểu sẽ tương ứng với độ đậm trong máu trước đó 6- 8 phút.

Inulin: Dùng dung dịch 10% để đạt tớ độ đậm trong huyết tương là 200 – 350g/lít. Hyposunfit: dùng dung dịch 10%, với liều lượng 20g/kg thể trọng, Mannitol dùng dung dịch 20%, 50ml, 30 phút sau khi tiêm các chất đó, đái hết bỏ nước tiểu đi, uống 300ml nước.

Phút 40 lấy 15ml máu (có fluorua để bảo quản).

Phút 50 lấy nước tiểu thật hết.

Phút 60 lại lấy 15ml máu.

Phút 70 lấy nước tiểu.

Định lượng các chất đó trong máu và nước tiểu, áp dụng công thứcU x V / Pđể tínhđộ lọc (U và P là đậm độ chất thí nghiệm trong nước tiểu và trong máu. V là lượngnước tiểu trong 1 phút). Nếu so sánh với diện tích cơ thể (1,73m2).

Kết quả:

Bình thường: Độ lọc của các chất trên gần giống nhau và bằng 130ml/phút ± 30.

Bệnh lý: Khi dưới 100ml/phút là suy thận.

Theo Hamburger thì các phương pháp này chỉ có giá trị khi lấy nước tiểu đúng, liều lượng nước tiểu phải trên 1,5 ml/phút.

Inulin là một polyosit, dùng nó có gây khó khăn là dễ gây tai biến, đắt tiền và định lượng khó nhưng chính xác nên còn hiện được sử dụng rộng rãi ở nơi có đủ điều kiện và phương tiện. Manitol là chất đa rượu dễ dùng, rẻ tiền, dễ định lượng. Nhưng trong trường hợp ống thận có tồn thương thì nó bị hấp thu lại từ5 – 15% kết quả bị sai lạc. Na hyposunfit cũng vậy, được áp dụng ở nơi thiếu phương tiện và không có điều kiện.

Độ lọc Creatinin

Cách làm:

Sáng nhịn đói, uống 2g creatinin và 50ml nước, nằm nghỉ 1 giờ sau lấy nước tiểu và máu, 40 phút sau lấy máu và nước tiểu lần 2.

Máu hai lần trộn lẫn, nước tiểu cũng trộn lẫn và đem định lượng creatinin rồi áp dụng công thức chung để tính độ lọc creatinin ngoại sinh: hoặc tính theo công thức:

Độ đậm creatinin nước tiểu / độ đậm creatinin máu = chỉ sốđậm độ. Lưu lượng nước tiểu/phút = L.

Độ lọc creatinin C = chỉ số đậm độ x L.

Kết quả:

Bình thường:110ml/phút.

Bệnh lý: Suy thận, suy tim < 100ml/phút.

Thăm dò chức năng ống thận

Thăm dò chức năng chuyển hoá nước

Chủ yếu là các phương pháp đo tỷ trọng nước tiểu, qua đó biết được khả năng tái hấp thu nước, làm cô đặc nước tiểu của ống thận.

So sánh lượng nước tiểu trong ngày và đêm:

Lấy nước tiểu 9 giờ sáng đến 9 giờ tối và từ 9 giờ tốiđến 9 giờ sáng ngày hôm sau. Bình thường lượng nước tiểu ban ngày gấp hai lần ban đêm. Nếu ban đêmnhiều hơnthường là do ứ nước và suy thận.

Đo tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần (phương pháp Zimmiski):

Bình thường tỷ trọng thay đổi tuỳ theo lượng nước uống vào. Trong suy thận tỷ trọng ít thay đổi và thấp.

Nghiệm pháp gây đái nhiều của Vaquez Cottet:

Cho uống một lượng nước 600ml trong vòng 4 giờ. Lượng nước tiểu bài tiết rabàng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào, tỷ trọng thay đổi từng lúc. Trong suy thận, lượng nước tiểu ít hơn và tỷ trọng giảm, không thay đổi.

Nghiệm pháp pha loãng của Volhard:

Người bệnh nhịn đói, thông bàng quang, lấy hết nước tiểu. Sau đó cho uống 1,5 lít nước trong vòng nửa giờ. Người bệnh nằm ngửa trên giường trong thời gian làm nghiệm pháp. Cứ nửa giờ lấy nước tiểu 1 lần để định số lượng và tỷ trọng, làm trong 4 giờ liền.

Bình thường: Tỷ trọng lúc thấp nhất dưới 1,002. lượng nước tiểu bài tiết trong 4 giờ bằng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào.

Suy thận: Số lượng nước bài tiết ra ít hơn lượng núơc uống vào. Tỷ trọng lúc thấp nhất trên 1,002. phươn pháp này chịu ảnh hưởngcủa nhiều yếu tố ngoại thận như gan, tim…

Chống chỉ định khi có phù hoặc suy hoàn toàn.

Nghiệm pháp cô đặc của Vohard:

Người bệnh nằm nghỉ trên giường suốt 24 giờ, ăn khô không uống nước. Tổng số nước đưa vào cơ thể trong 24 giờ tối đa là 500ml. Cứ 3 giờ lấy nước tiểu một lần, định tỷ trọng và số lượng, làm trong 24 giờ.

Bình thường: Thận bài tiết từ 300 – 700ml nước tiểu. Tỷ trọng 1,025 đến 1,035. tỷ trọng lúc cao nhất tối thiểu phải 1,025.

Suy thận: Tỷ trọng giảm dưới 1,025.

Phương pháp này bị ảnh hưởng của các yếu tố: Ra mồ hôi nhiều, ỉa chảy, nôn.

Nghiệm pháp làm thay đổi tỷ trọng nước tiểu bằng tinh chất thùy sau tuyến yên:

Tinh chất thuỳ sau tuyến yên có tác dụng làm tăng hấp thu của ống thận do đó đái ít đi.

Cách làm: Uống 750 ml nước trong 45 phút. Sau đó đái hết bỏ đi. Một giờ sau đái hết, lấy nước tiểu tỷ trọng núơc tiểu này là a. Tiêm ngay 10 đơn vị thùy sau tuyến yên (tiêm dưới da) 1 giờ, 2 giờ sau khi tiêm lại lấy nước tiểu, tỷ trọng nước tiểu này là D (lấy mẫu nước tiểu nào có tỷ trọng cao nhất).

Bình thường:d = 100% dao động trong 80 – 130%; a càng cao, d càng thấp thì càng gần tỷtrọng giới hạn.

Bệnh lý: Dưới 80% = ống thận tổn thương, càng thấp tổn thương càng nặng.

Trên 130% trong suy gan. Gan không phá huỷ tinh chất thuỳ trong tuyến yên.

Chống chỉ định: Có thai, tăng huyết áp, có cơn đau thắt ngực.

Thăm dò chức năng bài tiết chất màu PSP và xanh Metylen

Phương pháp PSP:

Uống 200ml nước làm hai lần, cách nhau 30 phút. Sau đó 15 phút lấy nước tiểu, rồi tiêm tĩnh mạch 1ml dung dịch PSP 6%, 15 phút và 70 phút sau khi tiêm, thông bàng quang lấy nước tiểu vào hai cốc khác nhau. Làm kiềm tính nước tiểu bằng vài giọt Na, thêm cho đủ 1000ml bằng nước cất. Đemso sánh với mẫu PSP.

Bình thường: PSP bài tiết sau 15 phút ít nhất là 15% và sau 70 phút ít nhất là 55%.

Suy thận: PSP bài tiết giảm đi. Nếu bài tiết giảm ½ thì urê máu tăng cao, nếu bài tiết rất ít, urê máu thường quá cao, trên 2g/lít. Khi đường tiết niệu bị tắc thì thời gian bài tiết PSP bị chậm hoặc không bài tiết ra được.

Phương pháp này hay áp dụng vì dễ thực hiện vàít độc.

Phương pháp xanh Metylen:

Trong phương pháp thăm dò bài tiếtchất màu, có thể dùng xanh metylen 1/120 tiêm 1ml vào tĩnh mạch. Sau đó soi bàng quang để quan sát thời gian bài tiết xanh metylen ra nước tiểu của từng bên thận. Nếu không soi được thì thông bàng quang lấy nước tiểu, nước tiểu có xanh metylen sẽ có màu xanh.

Bình thường: 30 phút sau nước tiểu có màu xanh. Giờ thứ 3-4 xanh nhất. Sau 48 giờ xanh hết.

Bệnh lý: Bài tiết kéo dài và chậm trong viêm thận kẽ.

Bài tiết sớm và nhiều trong viêm thận bán cấp.

Ứ nước tiểu bể thận: Thời gian bài tiết cũng chậm hoặc bị tắc hẳn.

Hai phương pháp này có thể bị sai lạc kết quả vì liều lượng không đúng, nhất là trong trường hợp có cản trở trong đường tiết niệu làm cho các chất đóbài tiết chậm và ít đi: sỏi thận niệu quản, tiền liệt tuyến to…

Diodrast và PAG là hai chất người ta thấy hầu như biến mất trong máu tĩnh mạch sau khi đã qua thận. Ởtĩnh mạch thận, chúng chỉ còn tối đa 10% so với trong máu động mạch thận.

Cách làm:

Dùng dung dịch PAH 20% tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch để giữ cho đậm độ trong huyết tương được hằng định, không cao quá 50mg/l. có thể cho uống6g PAH trong 300ml nước, nhưng không tốt bằng.

Kết quả:

Bình thường: Độ lọc PAH là 600ml/phút ± 200. lưu lượng máu qua thận 1200ml/phút, bằng ¼ lượng tim.

Bệnh lý: Nếu độ lọc dưới 400ml/phút là suy thận hoặc tốc độ tuần hoàn giảm. Muốn đánh giá tốc độ tuần hoàn thận thì ống thận phải hoàn toàn bình thườngmới có giá trị.

Lưu lượng máu qua thận giảm: Hẹp động mạch thận, suy tuần hoàn, viêm thận mạn…

Thăm dò từng thận

Muốn có thái độ xử trí đúng đắn phải thăm dò từng bên. Thường áp dụng mấy phương pháp sau đây:

Bài tiết chất màu:

Lấy nước tiểu riêng từng thận: Phải đưa ống thông vào từng thậnqua máy soi bàng quang.

Chụp thận có chất cản quang qua đường tĩnh mạch. Dùng iot phóng xạ (I 123).

Hai phương pháp trên đã nói tới. Dươi đây chỉ nói đến phương pháp dùngI 123. đó là phương pháp có giá trị nhất, áp dụng phổ biến ở nhiều nước. Ở nước ta hiện nay chưa áp dụng.

Kết quả: Kết quả được biểu diễn bằng một đường cong parabon.

Bình thường: Đường biểu diễn của thận có 3 giai đoạn.

OA: giai đoạn vào động mạch thận: 2-4 phút.

AB: giai đoạn vào nhu mô thận: 3 phút.

BC: giai đoạn bài tiết: 5 – 8phút.

Đường biểu diễn của máu là đường cong hypecbon, thời gian5-7 phút

AB kéo dài: Các bệnh về mạch thận nhưhẹp, tắc động mạch thận.

AB kéo dài: Các bệnh suy thận như viêm cầu thận, viêm đài bểthận mạn tính làm suy thận. BC kéo dài: các bệnh làm tắc đường tiết niệu như sỏi, lao.

Vấn đề chọn lọc các phương pháp, khó mà đề ra được một công thức nhất định. Tuỳ theo tình hình thực tế, tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh mà áp dụng phương pháp nào cho thích hợp.

Thăm dò chức năng toàn bộ:

Đo urê máu và độ lọc Vanslyke.

Tỷ lệ các chất điện giải trong máu.

Thăm dò chức năng cầu thận:

Độ lọc inulin.

Độ lọc manitol.

Độ lọc creatin nội sinh

Thăm dò chức năng ống thận:

Tính chất thuỳ sau tuyến yên.

Bài tiết PSP.

Nghiệm pháp Vohar.

Đo tỷ trọng nước tiểu theo phương pháp Zimmiski 3 giờ đo một lần. Thăm dò từng thận riêng rẻ.

Lấy nước tiểu từng bên.

Chụp thận có chất cản quang qua tĩnh mạch.

Thành viên chúng tôi

Bạn đang đọc nội dung bài viết Xét Nghiệm Thăm Dò Chức Năng Tim Mạch trên website Photomarathonasia.com. Hy vọng một phần nào đó những thông tin mà chúng tôi đã cung cấp là rất hữu ích với bạn. Nếu nội dung bài viết hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!