Top 11 # Xem Nhiều Nhất Nêu Các Biện Pháp Vệ Sinh Hệ Tim Mạch Mới Nhất 2/2023 # Top Like

– Cần bảo vệ các hệ sinh thái vì hệ sinh thái có vai trò rất quan trọng, là cơ sở cho sự đa dạng của các loài sinh vật.

+ Hệ sinh thái rừng góp phần điều hòa khí hậu, giữ cân bằng sinh thái của Trái Đất, là môi trường sống của nhiều loài sinh vật.

+ Hệ sinh thái biển rất phong phú là nguồn thức ăn giàu đạm chủ yếu cho con người.

+ Hệ sinh thái nông nghiệp cung cấp lương thực, thực phẩm nuôi sống con người, cung cấp nguyên liệu cho công nghiệp.

– Các biện pháp bảo vệ và duy trì sự đa dạng của các hệ sinh thái:

* Bảo vệ hệ sinh thái rừng:

+ Xây dựng kế hoạch để khai thác nguồn tài nguyên rừng ở mức độ phù hợp.

+ Xây dựng các khu bảo tồn thiên nhiên, vườn quốc gia,…

+ Phòng cháy rừng.

+ Vận động đồng bào dân tộc ít người định canh định cư.

+ Phát triển dân số hợp lí, ngăn cản việc di dân tự do tới ở và trồng trọt trong rừng.

+ Tăng cường công tác tuyên truyền và giáo dục về bảo vệ rừng.

* Bảo vệ hệ sinh thái biển:

+ Có kế hoạch khai thác tài nguyên biển ở mức độ vừa phải, bảo vệ và nuôi trồng các loài sinh vật biển quý hiếm, đồng thời chống ô nhiễm môi trường biển.

* Bảo vệ và duy trì sự đa dạng của các hệ sinh thái nông nghiệp:

+ Bên cạnh việc bảo vệ là cải tạo các hệ sinh thái để đạt năng suất và hiệu quả cao.

Bài 60: Bảo vệ đa dạng các hệ sinh thái

Video Giải Bài 2 trang 183 sgk Sinh học 9 – Cô Nguyễn Ngọc Tú (Giáo viên VietJack)

Bài 2 (trang 183 sgk Sinh học 9) : Vì sao cần phải bảo vệ hệ sinh thái rừng? Nêu biện pháp bảo vệ.

Lời giải:

– Cần phải bảo vệ rừng vì rừng, đặc biệt là rừng mưa nhiệt đới, là môi trường sống của nhiều loài sinh vật. Bảo vệ rừng góp phần bảo vệ các loài sinh vật, điều hòa khí hậu, giữ cân bằng sinh thái của Trái Đất. Tuy nhiên, hiện nay rừng đang bị khai thác quá mức, làm diện tích rừng bị thu hẹp dần.

– Biện pháp bảo vệ hệ sinh thái rừng:

+ Xây dựng kế hoạch khai thác tài nguyên rừng ở mức độ phù hợp, góp phần bảo vệ tài nguyên rừng.

+ Xây dựng các khu bảo tồn thiên nhiên, vườn Quốc gia, góp phần bảo vệ rừng, nhất là rừng đầu nguồn.

+ Trồng rừng để giảm áp lực sử dụng tài nguyên rừng quá mức.

+ Phòng chống cháy rừng, tạo ý thức toàn dân tham gia bảo vệ rừng.

+ Vận động đồng bào dân tộc ít người định canh, định cư để hạn chế mức độ đốt rừng làm nương rẫy.

+ Phát triển dân số hợp lí, hạn chế di dân tự do tới ở và trồng trọt trong rừng.

+ Tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục bảo vệ rừng, góp phần phục hồi các hệ sinh thái bị thoái hoá, chống xói mòn đất và tăng nguồn nước.

Đã có app VietJack trên điện thoại, giải bài tập SGK, SBT Soạn văn, Văn mẫu, Thi online, Bài giảng….miễn phí. Tải ngay ứng dụng trên Android và iOS.

Theo dõi chúng tôi miễn phí trên mạng xã hội facebook và youtube:

bai-60-bao-ve-da-dang-cac-he-sinh-thai.jsp

Nền Y tế đặt mục tiêu phòng bệnh hơn chữa bệnh, hướng tới các giải pháp bảo vệ nâng cao sức khỏe và chất lượng cuộc sống từ khi chưa có bệnh với rất nhiều thành tựu trong y học dự phòng đã đưa Nhật Bản trở thành quốc gia có tuổi thọ trung bình cao nhất thế giới trong suốt vài thập kỷ qua.

Là đơn vị tiên phong trong việc đưa các ứng dụng Y học dự phòng tiên tiến của Nhật Bản về Việt Nam, Công ty Cổ phần Quốc tế Việt Nam Nhật Bản đã phối hợp với các chuyên gia hàng đầu của Nhật Bản trong lĩnh vực này để giới thiệu những thành tựu ứng dụng mới nhất trong y tế dự phòng, đặc biệt chú trọng việc phòng chống các bệnh có nguy cơ tử vong hàng đầu trên thế giới như tim mạch và ung thư tại Hội thảo được tổ chức trong khuôn khổ Triển lãm Y tế Quốc tế Việt Nam lần thứ 13 (PHARMEDI 2018).

Liệu pháp tế bào gốc là liệu pháp giúp bổ sung các tế bào gốc khỏe mạnh, làm tăng số lượng các tế bào quan trọng bị giảm đi do quá trình lão hóa hoặc do bệnh tật. Các tế bào gốc tách từ mẫu tế bào của bệnh nhân sẽ được lựa chọn, hoạt hóa và nuôi cấy tại phòng nuôi cấy tế bào để đạt số lượng tăng trưởng và trạng thái tốt nhất. Sau đó, lượng tế bào gốc đã nuôi cấy được đưa trở lại cơ thể bệnh nhân bằng phương pháp truyền vào tĩnh mạch hoặc tiêm trực tiếp vào các khu vực cần điều trị. Không chỉ là liệu pháp chống lão hóa tiên tiến nhất trên thế giới hiện nay, trị liệu tế bào gốc còn có tác dụng tăng cường hệ miễn dịch, hỗ trợ điều trị các bệnh về xương khớp, tim mạch, huyết áp, tiểu đường và ung thư.

Công dụng của tế bào gốc

Liệu pháp miễn dịch với cơ chế dùng chính tế bào miễn dịch của cơ thể đưa ra ngoài nuôi cấy và hoạt hóa lên, sau đó truyền lại vào cơ thể để làm tăng khả năng tự miễn dịch. Nhật Bản đã có các nghiên cứu chứng minh tác dụng của liệu pháp miễn dịch trong việc phòng chống nguy cơ ung thư, tăng cường khả năng miễn dịch, thể trạng, sức khỏe của chủ thể. Thêm vào đó, liệu pháp miễn dịch cũng có tác dụng rất tích cực trong điều trị và hỗ trợ điều trị ung thư thông qua khả năng tiêu diệt tế bào ung thư của các tế bào miễn dịch trong cơ thể. Liệu pháp miễn dịch có thể đem kết hợp với các liệu pháp khác (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị) hoặc đơn phương điều trị đều đem lại kết quả. Liệu pháp miễn dịch có thể áp dụng cho cả những bệnh nhân cơ thể suy nhược do ung thư, không thể phẫu thuật hoặc không thể dùng hóa chất.

Kết quả sau điều trị bằng liệu pháp miễn dịch: Các khối u được thu nhỏ hoặc biến mất

Thực phẩm chức năng là một khái niệm hiện đã và đang được sử dụng rộng rãi ở các nước có nền y học phát triển để chỉ một loại thực phẩm chế biến có khả năng tăng cường sức khỏe, nâng cao đề kháng, phòng ngừa và hỗ trợ điều trị bệnh cho người sử dụng. Sử dụng khái niệm thực phẩm chức năng lần đầu tiên vào những năm 1980, từ rất lâu trước đó người Nhật đã nghiên cứu, chiết xuất và điều chế ra các loại thực phẩm chế biến an toàn, hiệu quả để tăng cường sức khỏe và phòng chống bệnh tật. Trong Hội thảo lần này, chúng tôi có mời chuyên gia nghiên cứu hàng đầu của một tập đoàn dược phẩm, thực phẩm chức năng chuyên phòng ngừa đột quỵ và các bệnh tim mạch có lịch sử hơn 105 năm tại Nhật Bản tới giới thiệu, hướng dẫn cách người Nhật sử dụng các biện pháp dự phòng, bảo vệ, tăng cường sức khỏe. Bên cạnh đó là các bác sĩ, chuyên gia uy tín của Nhật Bản về công nghệ tế bào gốc và tế bào miễn dịch cũng sẽ tham gia trình bày về các ứng dụng của các công nghệ này trong y học dự phòng tại Nhật. Hy vọng rằng sự kiện sẽ thu hút được sự quan tâm tham dự của các cán bộ y tế, các chuyên gia, bác sĩ và đông đảo người dân cả nước, góp phần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của y tế dự phòng trong việc phòng chống bệnh và bảo vệ sức khỏe cho người dân Việt Nam.

Mọi thông tin xin liên hệ:

Ms: Trịnh Huyền Trang

Hotline: 0932086610

Published on

1. ThS. Hoàng Văn Sỹ ĐHYD – Tp. HCM 1

2. 4 buồng tim, các van tim và 2 hệ thống: phổi và hệ thống Hệ thống dẫn truyền trong tim

3. Sự đồng bộ hoạt động điện Các giai đoạn cơ học trong chu chuyển tim

4.  Tim bị ảnh hưởng bởi hệ thần kinh tự động  Hệ giao cảm: tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim  Hệ phó giao cảm: giảm nhịp tim

5. Hệ động mạch vành 5

6.  Để đánh giá “bơm” hoạt động thế nào, cần khảo sát giải phẫu chức năng:  Cơ tim  Buồng tim  Van tim  Hệ thống dẫn truyền nội tại  Hệ động mạch vành

7. * Thăm dò chức năng tim mạch về 3 phương diện Các phương pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn 1. Thăm dò về mặt điện học tim 2. Thăm dò về mặt huyết động học của tim 3. Thăm dò về giải phẫu – chức năng tim Thăm dò chức năng tim mạch 7

8. Phương pháp thăm dò về điện học tim 1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 2. Điện tâm đồ trong thời gian dài 3. Điện tâm đồ trung bình tín hiệu và điện thế thất muộn 4. Điện tâm đồ gắng sức 5. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim 8

9. ECG hiện tại: cùng một kỹ thuật nhưng không cùng một “cách nhìn” 1900 1950 2000 9

10. ECG và rối loạn nhịp 1. Nghiên cứu sự tái cực: H/c Brugada, QT dài, QT ngắn, tái cực sớm. 2. Nghiên cứu rối loạn nhịp: chẩn đoán nhịp nhanh QRS rộng, vị trí vòng vào lại, hình dạng và khoảng ghép của ngoại tâm thu thất. 3. Độ rộng QRS chỉ định điều trị tái đồng bộ. 4. Xác định chức năng máy tạo nhịp tim, kiểu dẫn nhịp thất phải, thất trái hay 2 thất. 10

11. Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada: bệnh lý kênh natri do đột biến nhiều gen, trong đó có gen SCN5A. Nhịp nhanh thất đa dạng / rung thất gây ngất hay đột tử . Không kèm bệnh tim thực thể. 11

13. Chẩn đoán hội chứng Brugada Type 1 Type 2 Type 3 Biên độ điểm J ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm Sóng T Âm Dương hay 2 pha Dương Hình dạng ST-T Dạng cong vồng lên Dạng lõm xuống Dạng lõm xuống Đoạn ST (phần cuối) Chênh xuống từ từ Chênh lên ≥ 1 mm Chênh lên < 1 mm Bất thường đoạn ST-T ở chuyển đạo V1 tới V3 Circulation 2002;106:2514-9 13

14. Chẩn đoán hội chứng Brugada 14

15. Điện sinh lý tim (nhóm IIa) ICD (nhóm IIa) + Theo dõi – Quinidine + Theo dõi – Điện sinh lý tim ICD (nhóm IIa) + Theo dõi – Xem xét điện sinh lý tim (nhóm IIa) ECG Brugada type 1 tự phát Không tiền sử gia đìnhCó tiền sử gia đình – Hội chứng Brugada Nguyên nhân ngoài tim ICD (nhóm IIa) Không triệu chứngCó triệu chứng Đột tử Điều trị hội chứng Brugada 15

17. Hội chứng tái cực sớm 17

19. Xử trí hội chứng tái cực sớm Haissaguerre M. JACC 2009;53:612-9 Hội chứng tái cực sớm Theo dõi Tìm nguyên nhân khác Có Điều trị nguyên nhân Không ICD Isoproterenol trong cơn Quinidine phòng ngừa Triệu chứng (ngất,đột tử) Không triệu chứng 19

21. Hội chứng QT dài bẩm sinh Type QT dài Gen đột biến Nhiễm sắc thể LQT10 SCN4B 11 LQT9 CAV3 3 LQT8 CACNA1C 12 LQT7 KCNJ7 17 LQT6 KCNE2 21 LQT5 KCNE1 21 LQT4 ANK2 4 LQT3 * SCN5A 3 LQT2 *** KCNH2 (HERG) 7 LQT1 ***** KCNQ1 11 21 LQT: Long QT

22. Hội chứng QT dài bẩm sinh 61% bệnh nhân có triệu chứng. 95% ngất xảy ra do căng thẳng, xúc động hay vận động. 50% tử vong sau 10 năm theo dõi nếu không điều trị. Garson et al. Circulation 1993 Moss et al. Circulation 1991 22

24. Hội chứng QT dài bẩm sinh Schwartz et al. Circulation 2001 24

25. LQT1 ECG: Sóng T rộng phần đáy Yếu tố khởi phát: gắng sức, xúc động Điều trị: ức chế beta (nadolol 1mg/kg), không thể thao, tránh thuốc gây QT dài. 25

26. LQT2 ECG: Sóng T hơi rộng và 2 đỉnh Yếu tố khởi phát: xúc động, tiếng ồn, thức dậy ban đêm Điều trị:  Thuốc chặn beta giao cảm  Kích thích tim (nhịp chậm, bất thường dẫn truyền)  Thay đổi giấc ngủ (giờ thức dậy)  Tránh thuốc gây QT dài.  ICD nếu mất tri giác dù đang điều trị chặn beta giao cảm 26

27. LQT3 ECG: Sóng T chậm Yếu tố khởi phát: ngủ, hoặc không yếu tố. Ngưng tim Điều trị:  ICD  Chặn beta giao cảm ? Mexiletine ?  Tránh thuốc gây QT dài. 27

28. Thuốc chống chỉ định trong h/c QT dài Nguyên nhân gây QT dài mắc phải Chống loạn nhịp: quinidine, amiodarone, sotalol, … Kháng histaminiques: astemizole, terfenadine, … Kháng sinh/kháng nấm: thiomethoprime, erythromycine, ketoconazole, antipaludeens, … Chống loạn thần: haloperidol, risperidone, thioridazine, chống trầm cảm 3 vòng, … Khác: lợi tiểu, epinephrine, cisapride, bepridil, ketanserin, … 28

29. Điều trị h/c QT dài mắc phải do thuốc Ngưng các thuốc gây QT dài Điều chỉnh điện giải: hạ kali máu MgSO4 +++ TTM Isuprel +/- TTM Kích thích tạo nhịp 29

30. Sự bất đồng bộ và tái đồng bộ thất ECG trong điều trị tái đồng bộ thất  Chỉ định đặt máy điều trị tái động bộ thất  Đánh giá hiệu quả kích thích hai thất

31. ECG: Chỉ định CRT trong điều trị suy tim

32. Kích thích đồng bộ 2 thất 32

33. ECG: đánh giá tạo nhịp hai thất trong CRT R/S ≥ 1 R/S ≤ 1 Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất trái (B) yes Dẫn nhịp thất phải = không dẫn nhịp thất trái no 33 ECG: V1 ECG: DI no

35. Điện tâm đồ trong thời gian dài Phương pháp: ECG liên tục trong 24 – 48 giờ (Holter ECG), Ghi ECG ngắt quãng trong vòng 30 – 60 ngày (ghi ECG theo biến cố), Ghi ECG bằng cấy máy dưới da có thể theo dõi tới 3 năm. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào đặc điểm triệu chứng của BN. 35

36. Điện tâm đồ trong thời gian dài 36

37. Holter ECG 37

38. Holter ECG 38

39. Holter ECG 39

41. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim Chỉ định:  Triệu chứng nghi ngờ do rối loạn nhịp gây ra như ngất, đột tử, hồi hộp, biến chứng của rối loạn nhịp tim,  Bất thường trên ECG,  Đánh giá nguy cơ xuất hiện nhanh thất hay rung thất,  Đánh giá trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp. Chống chỉ định:  Hội chứng mạch vành cấp, suy tim cấp,  Nhiễm trùng huyết,  Rối loạn đông máu nặng, huyết khối TM chậu -đùi. 41

42. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim Thủ thuật được thực hiện ngoài triệu chứng, do vậy pp này tìm kiếm các dấu hiệu gián tiếp, kích hoạt các hiện tượng được cho là gây triệu chứng. Biến chứng:  Tử vong gần: 0%,  Huyết tắc TM hay viêm tắc TM: 0.2%,  Nhiễm trùng huyết và  Xuất huyết cần truyền máu: 0.1%. 42

43. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim VA H 43

44. Cơ chế rối loạn nhịp bao gồm:  Cơ chế do vòng vào lại.  Cơ chế nẩy cò.  Cơ chế tự động tính gia tăng. Cơ chế phổ biến nhất của nhịp nhanh kịch phát trên thất là vòng vào lại. 60% vòng vào lại tại nút nhĩ thất. 30% vòng vào lại nhĩ thất qua đường phụ. 44

46. 46 H A V H V A A B

47. Điện tâm đồ gắng sức  Chống chỉ định: * Hội chứng mạch vành cấp, hẹp thân chung động mạch vành * Rối loạn nhịp, suy tim, viêm tim, viêm màng ngoài tim cấp, viêm nội tâm mạc nhiển trùng chưa kiểm soát * Hẹp chủ nặng có triệu chứng, bệnh cơ tim phì đại bóc tách động mạch chủ * THA nặng * Rối loạn cấp tính không do tim * Không thể ký cam kết 47

49. Điện tâm đồ gắng sức Đánh giá kết quả: Thời gian gắng sức: 6 – 12 phút Tần số tim tối đa: 85 – 90% tần số tiên lượng qua tuổi (220 – tuổi) Công tối đa đạt được Đánh giá về lâm sàng: đau ngực Đánh giá về huyết động: nhịp tim, huyết áp Đánh giá về mặt điện học: ECG 49

51. Điện tâm đồ gắng sức Mức độ chênh xuống ST Độ nhạy (%) Độ chuyên (%) 0.5 mm 80 60 1.0 mm 60 90 2.0 mm 20 98 51

52. Thăm dò về huyết động học tim Thông tim phải Thông tim trái 52

53. Thông tim phải Chỉ định:  Trong chẩn đoán:  Phân biệt các thể choáng tim  Cơ chế phù phổi  Đánh giá tăng áp phổi  Trong chèn ép tim  Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế  Chẩn đoán các luồng thông trong tim  Trong điều trị:  BN có nguy cơ cao trước, trong và sau phẫu thuật  Kiểm soát BN NMCT cấp có biến chứng  Suy tim nặng  Đánh giá thể tích nội mạch  Hội chứng suy hô hấp nặng ở người lớn  Chống chỉ định:  Rối loạn đông máu  Block nhánh trái 53

54. Thông tim phải 54

55. Thông tim phải Các thông số có được khi thông tim phải: Áp lực và các dạng sóng áp lực Cung lượng tim: 4 – 8 l/ph Chỉ số tim: 2.8 – 4.2 l/ph/m2 Thể tích nhát bóp: 40-120 cm3 Kháng lực mạch máu phổi: 20 – 120 chúng tôi Kháng lực mạch hệ thống: 770 – 1500 chúng tôi Luồng thông trong tim 55

56. Thông tim trái 56

57. Các phương pháp thăm dò về giải phẫu – chức năng tim 1. Siêu âm tim: qua thành ngực, qua ngã thực quản, trong buồng tim, siêu tim gắng sức, siêu âm doppler mô, siêu âm nội mạch, siêu âm tương phản, siêu âm 3D 2. Chụp mạch vành cản quang qua da 3. Xạ hình cơ tim 4. Chụp cắt lớp điện toán tim mạch 5. Chụp cộng hưởng từ hệ tim mạch 57

58. Nguyên lý siêu âm: Echo 58

59. Nguyên lý siêu âm 59

60. Nguyên lý siêu âm 5 thành phần cơ bản của siêu âm để tạo, biểu hiện và lưu trữ hình ảnh: 1. Bộ phận tạo xung: tạo một điện thế cao thành năng lượng lên tinh thể thạch anh 2. Đầu dò: chuyển năng lượng điện thành cơ (siêu âm) và ngược lại 3. Bộ phận thu nhận: phát hiện và khuếch đại tín hiệu 4. Biểu hiện: tín hiệu siêu âm dưới dạng các kiểu khác nhau 5. Bộ nhớ: lưu trữ hình ảnh video 60

61. 61 Siêu âm thường qui:  Siêu âm 2 chiều (Two- Dimensional echo: 2D)  Siêu âm kiểu M (M-mode) Siêu âm Doppler:  Doppler liên tục (Continuous wave: CW)  Doppler xung (Pulsed wave: PW)  Doppler màu (Colour flow: CF) Nguyên lý các kiểu như nhau, khác nhau là do các sóng siêu âm phản xạ được thu nhận và phân tích khác nhau.

62. Kỹ thuật này cho thấy cấu trúc thực sự và sự cử động của tim khi đang vận hành. Sóng siêu âm quét một góc từ 90-120 độ và nhiều lần trong một giây Sự kết hợp các tín hiệu phản xạ tạo thành hình ảnh 2D trên màn hình Hình ảnh 2D có dạng hình nón trên màn hình. 62

64. 64  Phát hiện hướng và vận tốc dòng máu trong tim  Doppler xung: sử dụng cho dòng máu vận tốc thấp, như qua van 2 lá  Doppler liên tục: sử dụng cho dòng máu vận tốc cao, như qua van ĐM chủ.  Doppler màu: màu xanh nếu dòng máu đi xa, và màu đỏ nếu hướng về đầu dò siêu âm.

65.  Siêu âm qua thành ngực (Transthoracic Echocardiogram:TTE), hay siêu âm tim.  BN nằm nghiêng trái với đầu kê cao, tay trái đặt dưới đầu và tay phải dọc theo thân mình bên phải.  Vị trí chuẩn để đặt đầu dò trên thành ngực goi là cửa sổ siêu âm (echo windows). 65

66.  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Hầu hết siêu âm bắt đầu với mặt cắt này  Mặt cắt này làm mốc để khảo sát các mặt cắt tiếp theo  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục dọc. 66

67.  Đầu dò đặt bờ trái xương ức, khoảng liên sườn 2nd – 4th  Từ mặt cắt cạnh ức trục dọc, xoay đầu dò 90 độ theo chiều kim đồng hồ.  Di chuyển đầu dò hướng về phí hông hay phía vai sẽ quan sát từ ĐM chủ tới mỏm thất trái.  Nhiều cấu trúc tim được quan sát từ mặt cắt cạnh ức trục ngang. 67

68.  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái.  Quan sát 4 buồng tim và cấu trúc trong tim.  Mặt cắt 5 buồng từ mỏm: hướng dầu dò nhẹ ra trước về phía thành ngực. Quan sát đường ra thất trái. 68

69.  Đầu dò đặt ở mỏm tim hướng về phía vai trái  Từ mặt cắt 4 buồng, xoay ngược chiều kim đồng hồ 45 độ  Đánh giá thành trước và dưới thất trái 69

70.  Đầu dò đặt dưới mũi ức  BN nằm ngửa, đầu không kê gối và chân hơi co lên  Bụng thả lỏng và hít vào sẽ cho hình ảnh tốt nhất  Quan sát vách liên nhĩ, tràn dịch màng ngoài tim, bóc tách ĐM chủ bụng. 70

71.  Đầu dò đặt trên hõm ức  BN nằm ngửa, cổ duỗi ra sau, đầu xoay nhẹ sang trái  Quan sát cung ĐM chủ 71

72. Chỉ định SAT qua thành ngực 1. Nghi ngờ triệu chứng do căn nguyên tim mạch 2. Đánh giá bệnh tim bẩm sinh người lớn đã được biết hoặc còn nghi ngờ 3. Đánh giá biến chứng của NMCT hay bệnh tim thiếu máu cục bộ 4. Đánh giá ban đầu ở BN có tiếng thổi ở tim nghi ngờ do bệnh van tim hay bệnh tim thực thể 5. Đánh giá lần đầu sau thay van nhân tạo đề làm thông số theo dõi 6. Đánh giá ban đầu khi nghi ngờ VNTMNT (cấy máu dương tinh hay tiếng thổi mới) 7. Đánh giá khối nghi ngờ khối u hay huyết khối trong tim 8. Đánh giá tình trạng màng ngoài tim: tràn dịch, viêm màng ngoài tim co thắt 9. Đánh giá gốc ĐM chủ và/hoặc van tim (2 lá) trong bệnh Marfan hay khi nghi ngo bị bệnh này 10.Đánh giá lần đầu khi nghi ngờ hay đã biết có bệnh lý cơ tim 72

73. Chống chỉ định SAT qua thành ngực 1. Siêu âm tim qua thành ngực không có CCĐ. 2. Cần lưu ý với BN quá béo phì (thành ngực dày), BN quá gầy (khoảng liên sườn lõm), BN khí phế thủng (cửa sổ siêu âm kém),… 73

74.  Chỉ định: 1. Phát hiện nguồn gốc nghi ngờ huyết tắc 2. Viêm nội tâm mạc nhiểm trùng 3. Bệnh van tim, nhất là van tim nhân tạo 4. Khối u trong tim 5. Bệnh tim bẩm sinh và luồng thông trong tim 6. Trước khi chuyển nhịp rung nhĩ 7. Hỗ trợ thủ thuật xâm lấn: xuyên vách liên nhĩ, sinh thiết cơ tim, 8. Bệnh động mạch chủ ngực: bóc tách, xơ vữa 9. Bệnh tim thiếu máu cục bộ  Chống chỉ định: * Tuyết đối: bệnh lý thực quản * Tương đối: thoát vị cơ hoành, viêm cột sống cổ nặng, xạ trị vùng trung thất, xuất huyết tiêu hóa trên, nuốt khó hay đau. 74 Chỉ định SAT qua thực quản

76. Chỉ định siêu âm tim gắng sức 1. Đánh giá ban đầu hội chứng đau ngực hay tương đương:  Khả năng tiền NF chẩn đoán bệnh mạch vàng trung bình, ECG không thể giải thích hay BN không thể gắng sức 1. Triệu chứng nặng thêm: thông tim bất thường hay xét nghiệm hình ảnh trước đó bất thường:  Đánh gía lại BN điều trị nội khoa 1. Hội chứng đau ngực hay tương đương với kết quả XN trước đó:  Hẹp MV trung bình (trên chụp MV hay CT mạch vành) 1. Đánh giá tiền phẫu không phải tim, tiền phẫu không cấp cứu nguy cơ cao  Khả năng gắng sức kém (<4 mets, < 75 watts) 1. Đánh giá sau tái tưới máu mạch vành có triệu chứng:  Đau ngực 1. Bệnh tim TMCB, đánh giá thiếu máu cục bộ hay khả năng sống còn:  Bệnh mạch vành đã biết, ứng cử cho tái tưới máu 1. Hẹp van tim:  Đánh giá hẹp van ĐM chủ, cung lượng tim thấp, sử dụng dobutamine 76

77. Đánh giá chức năng tim Chức năng tâm thu thất trái: Tổng thể Từng vùng Chức năng tâm trương thất trái 77

78. Các mặt cắt sử dụng đánh giá chức năng tâm thu thất trái Cạnh ức trục dọc Cạnh ức trục ngang qua cơ nhú 4 buồng tại mỏm 2 buồng tại mỏm 78

79. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 1. Phương pháp Teicholz: đo các đường kính thất trái trên siêu âm kiểu M để tính phân suất rút ngắn (FS) và phân suất tống máu (EF) thất trái. 2. Phương pháp Simpson điều chỉnh: sử dụng siêu âm 2D để tính thể tích và EF thất trái. 3. Thang điểm chỉ số vận động từng vùng: 17 vùng thất trái. 4. Đánh giá chủ quan: trên hình “quả cầu mắt” phân độ co bóp bình thường, giảm nhẹ, trung bình hay nặng. 79

82. Phương pháp Simpson điều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs) Siêu âm 2 D trên mặt cắt 4 và 2 buồng từ mỏm để đo đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volumes = LVESV) và cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volumes = LVEDV) Bờ nội mạc buồng thất được vẽ bằng tay hay bán tự động bằng máy. Buồng thất trái được xem như hình trụ và được chia thành 20 đoạn có chiều cao bằng nhau. Phân suất tống máu thất trái: LV EF = [( EDV – ESV) / EDV] x 100 82

83. Phương pháp Simpson điều chỉnh (Phương pháp đĩa: method of discs) 83

88. Hẹp van 2 lá Fish mouth 88

89. Hẹp van 2 lá 89

96. Áp lực ĐM phổi tâm thu Áp lực ĐM phổi tâm thu (Pulmonary artery systolic pressure: PASP): đo vận tốc phổ hở 3 lá và ứng dụng phương trình Bernoulli điều chỉnh để chuyển giá trị này sang giá trị áp suất.  PASP = tricuspid regurgitation gradient + RA-pressure (RAP)  PASP = (Vmax² x 4) + RAP Ước lượng áp lực nhĩ phải (Estimated right atrial pressure: RAP).  5 mmHg nếu TMCD xẹp hoàn toàn khi hít vào  10, 20, hay 30 mmHg khi TMCD không xẹp khi hít vào hay hở 3 lá nặng. Áp lực ĐM phổi tâm thu bình thường lên tới 30 mmHg, gắng sức tới 40 mmHg. 96

97. Áp lực ĐMP trung bình và tâm trương Áp lực ĐM phổi trung bình (PAMP) và áp lực ĐM phổi tâm trương (PADP): dựa vào phổ hở phổi. PAMP = pulmonary regurgitation gradient (M) Bình thường: lên tới 25 mmHg khi nghỉ, tới 30 mmHg khi trong gắng sức PADP = pulmonary regurgitation gradient (D) + RAP 97

98. 98 Áp lực ĐM phổi tâm thu Bình thường 18 – 25 mmHg Tăng nhẹ 30 – 40 mmHg Tăng trung bình 40 – 70 mmHg Tăng nặng ≥ 70 mmHg Hội chứng Eisenmenger’s ≥ 120 mmHg SPAP = Systemic Pressure

99. 99 Thông số Giá trị tham khảo ĐK cuối tâm trương thất trái 3.7-5.5 cm ĐK cuối tâm thu thất trái 2.0-4.0 cm Độ dày vách liên thất thì tâm trương 0.6-1.1 cm Độ dày thành sau thất trái thì tâm trương 0.6-1.1 cm ĐK đường ra thất trái thì tâm thu 1.8-2.2 cm ĐK gốc ĐM chủ thì tâm trương 2.0-3.7 cm Kích thước nhĩ trái thì tâm thu 2.0-4.0 cm Diên tích nhĩ trái (4 bu ng)ồ <20 cm2 Thể tích nhĩ trái /m2 BSA 16-28 ml ĐK thất phải thì tâm trương 0.9-2.5 cm

100. Giải phẫu hệ động mạch vành Hệ động mạch vành: cung cấp máu với độ bão hòa oxy cao tới cơ tim. Các động mạch vành chạy trên bề mặt thượng tâm mạc. ”Tuần hoàn tận”: nguồn cung cấp máu duy nhất cho cơ tim. Có rất ít máu dư thừa được cung cấp bởi các động mạch vành, điều này giải thích tại sao sự tắc nghẽn các động mạch này có thể rất nguy hiểm. ”Coronary” nguồn gốc tiếng latin là “corona” và tiếng Hy lạp là “koron”, nghĩa là vương niệm. 100

101. Giải phẫu hệ động mạch vành Hệ động mạch vành gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải xuất phát từ các lỗ nằm lần lượt ở xoang valsalva trái và phải. Khoảng 50% trường hợp, có thêm một động mạch vành thứ ba, là động mạch vành chóp xuất phát từ một lỗ riêng biệt tại xoang valsalva phải mà bình thường động mạch này xuất phát từ đoạn gần của động mạch vành phải. 101 Hệ động mạch và tĩnh mạch vành

102. Lỗ xuất phát của động mạch vành Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát trong xoang valsalva phải và trái hoặc tại nơi tiếp giáp giữa phần xoang và phần ống của động mạch chủ (sino-tubular junction). Lỗ xuất phát của động mạch vành phải hơi thấp hơn lỗ xuất phát động mạch vành trái. Vị trí lỗ xuất phát này cho phép mạch vành được đổ đầy máu tối đa trong suốt thời kỳ tâm trương.

103. Thân chung động mạch vành trái Xuất phát từ xoang valsalva trái Chiều dài từ 1 tới 25 mm Đường kính lòng mạch từ 2.0 đến 5.5 mm, trung bình 4 mm. Động mạch này đi phía sau của đường ra thất trái và chia đôi thành động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. Trong 37 %, chia thành 3 nhánh, nhánh thứ ba là đm trung gian Thông thường thân chung động mạch vành trái không cho nhánh bên. Hiếm khi không có thân chung động mạch vành trái 103 Thân chung động mạch vành trái Ramus

104. Động mạch vành liên thất trước Chạy dọc theo rãnh liên thất trước hướng về phía mỏm tim. Trong 80%, ĐM liên thất trước đi vòng quanh mỏm thất trái và tận cùng dọc theo mặt hoành của thất trái. 20% còn lại, ĐM liên thất trước kết thúc tại hay trước mỏm tim ĐM vành liên thất trước dài từ 100 tới 130 mm, đường kính lòng mạch từ 2.0 tới 5.0 mm, trung bình 3.6 mm. Đường kính của ĐM liên thất trước nhỏ dần từ đoạn gần tới đoạn xa. 104 Động mạch vành liên thất trước

105. Động mạch vành liên thất trước Các nhánh vách: xuất phát một góc 90 độ và đi vào sâu trong vách liên thất. Có từ 3 tới 5 nhánh vách với kích thước và sự phân bố thay đổi. Vách liên thất là vùng được mạch hóa nhiều nhất của tim. Các nhánh chéo đi ở mặt trước bên của tim trong góc giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ. 90% có từ 1 tới 3 nhánh chéo. Nhánh thất phải không thường gặp trong tim bình thường. Chia thành đoạn gần, giữa và xa. 105 Động mạch vành liên thất trước

106. Động mạch vành mũ Đi trong rãnh nhĩ thất sau trái. Ưu thế trong 15% trường hợp và cho ra nhánh ĐM liên thất sau. Không ưu thế dài từ 60 – 80 mm, ĐK lòng mạch từ 1.5 – 5.5 mm, trung bình 3.0 mm. Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa của ĐM mũ có khuynh hướng nhỏ dần. Bao gồm ĐM nút xoang, nhánh mũ nhĩ trái, nhánh bờ trước bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% tới 15% trường hợp. ĐM mũ thường cho ra 1-3 bờ tù lớn khi nó đi xuống rãnh nhĩ thất, cung cấp máu nuôi thành tự do bên của thất trái. 106 Động mạch mũ

107. Động mạch vành trung gian Nhánh trung gian xuất phát giữa động mạch vành liên thất trước và động mạch vành mũ tạo thành dạng phân ba của thân chung động mạch vành trái trong 37%. Động mạch vành này tương tự với hoặc nhánh chéo hoặc nhánh bờ tù phụ thuộc vào đường đi phía trước hoặc phía sau dọc theo mặt bên của thất trái. 107 Động mạch trung gian

108. Động mạch vành phải  Xuất phát từ xoang valsalva phải, đi dọc theo rãnh nhĩ thất phải, hướng về điểm tận của tim.  ĐMV phải ưu thế dài từ 120 – 140 mm trước khi chia thành ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất. ĐK lòng mạch từ 1.5 – 5.5 mm, trung bình 3.2 mm, ít thay đổi cho tới ngay trước chỗ chia ra ĐM liên thất sau.  Các nhánh: ĐM vành chóp, nút xoang nhĩ, từ 1 hoặc vài nhánh bờ nhọn, nhánh bờ nhĩ phải.  ĐMV phải đi tới điểm tận của tim chia thành ĐM liên thất sau, nhĩ thất và một hoặc nhiều nhánh sau bên phải. ĐM nút nhĩ thất xuất phát từ ĐM nhĩ thất tại điểm tận của tim và đi lên phía trên. 108 Động mạch vành phải

109. Hệ mạch vành ưu thế  Hệ mạch vành ưu thế  ĐMV được gọi là ưu thế nếu nó đi tới điểm tận của tim và cho ĐM liên thất sau, nhánh nhĩ thất và nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế phải  Trong 85% trường hợp, nghĩa là ĐM này cho ra ĐM liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên.  Hệ mạch vành ưu thế trái  Trong 8% trường hợp, nghĩa là, nhánh sau bên thất trái, ĐM liên thất sau và nhánh nhĩ thất xuất phát từ phần tận cùng của ĐMV mũ. Trong trường hợp này, ĐMV phải thường nhỏ, tận cùng trước khi đi tới điểm tận của tim và chỉ cung cấp máu cho nhĩ phải và thất phải.  H m ch vành cân b ngệ ạ ằ  Trong 7% trường hợp, nghĩa là, ĐMV phải cho ra ĐM liên thất sau và sau đó tận cùng và ĐMV mũ cho ra tất cả các sau bên và có lẽ cũng một nhánh xuống sau song song cung cấp máu cho một phần vách liên thất. 109

111. Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Nhồi máu cơ tim cấp Chỉ định nhóm 1: 1. Biến chứng sau NMCT: thiếu máu cục bộ tái phát hoặc biến chứng cơ học 2. Cơn ĐTN sau NMCT hoặc NF gắng sức (+) sau NMCT 3. Lâm sàng và ECG không biến đổi sau dùng thuốc TSH Chỉ định nhóm 2: 1. Chụp mạch vành thường qui sau NMCT 2. NMCT không sóng Q 3. Biến chứng sau NMCT: suy tim, choáng tim, loạn nhịp thất 4. Chụp thường qui sau dùng TSH ở BN tái thông trên lâm sàng 5. Cơn ĐTN nhẹ sau NMCT 111

112. Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Cơn ĐTN không ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Cơn ĐTN không ổn định kháng trị 2. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Chỉ định nhóm 2: 1. Cơn ĐTN không ổn định đã kiểm soát được bằng nội khoa Cơn ĐTN ổn định Chỉ định nhóm 1: 1. Không kiểm soát được bằng thuốc 2. Không dung nạp thuốc Chỉ định nhóm 2: 1. Không có 112

115. Chỉ định chụp mạch vành cản quang qua da Tiền phẫu: Chỉ định nhóm 1: 1. Phình hay phình bóc tách ĐMC lên 2. Tim bẩm sinh nếu BN có triệu chứng thiếu máu cơ tim 3. Phẫu thuật mạch máu lớn Chỉ định nhóm 2: 1. Đại phẫu ngoài phẫu thuật mạch máu 115

117. 117  Hệ thống máy DSA  Các loại ống thông chụp mạch vành  Thuốc cản quang

119. 119 1. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía chân (spider view ) sẽ bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái (left main) , chổ chia đôi LAD &lcx , ĐM liên thất trước đoạn gần , ĐM mũ đoạn gần. 2. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía chân bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái đoạn xa, chỗ phân đôi LAD & Lcx , LAD đoạn gần, Lcx đoạn gần và đoạn giữa. 3. Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía đầu (TIMI view) bộc lộ rõ LAD đoạn giữa và đoạn xa, chỗ xuất phát của các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất, Lcx đoạn xa . 4. Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía đầu bộc lộ rõ thân chính ĐMV trái, LAD đoạn giữa và đoạn xa, tách rõ nhánh ĐM liên thất trước với các nhánh ĐM chéo và ĐM vách liên thất.

120. 120 1. Tư thế chếch trước trái 450 bộc lộ rõ ĐMV phải, đoạn gần và đoạn xa, và các nhánh của ĐMV phải, đặc biệt ĐM liên thất sau, ĐM bên sau phải. 2. Tư thế chếch trước phải 300 bộc lộ rõ đoạn giữa ĐMV và lổ ĐMV phải. 3. Tư thế thẳng chếch về phía đầu 20 -300 bộc lộ rõ chổ chia đôi và đường đi của ĐM liên thất sau & ĐM bên sau phải.

122. Hình ảnh động mạch vành bình thường 122

123. Hình ảnh động mạch vành bình thường 123

124. Hình ảnh tổn thương hẹp mạch vành 124

125. Biến chứng chụp mạch vành qua da  Biến chứng thường xảy ra khi thực hiện qua đường ĐM cánh tay hay ĐM đùi. BN nguy cơ cao tử vong khi có tổn thương thân chung (0,55%) hay EF thấp (<30%), thuyên tắc khí (0,1%).  Các biến chứng nặng không nhiều (<2%) 125 Biến chứng nặng Tần suất Tử vong 0,11% NMCT 0,05% Rối loạn nhịp 0,38% Biến chứng mạch máu 0,43% Phản ứng thuốc cản quang 0,37% Biến chứng huyết động 0,26% Thủng buồng tim 0,03% Biến chứng khác 0,28% Tổng cộng 1,7%

126. Kết luận  Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong cao nhất.  Với kỹ thuật y học phát triển, ngày càng có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán sớm, chính xác cũng như theo dõi và đánh giá hiệu quả của một liệu pháp trị liệu.  Tuy vậy, việc chẩn đoán lâm sàng vẫn là một đầu mối quan trọng trong thực hành y khoa. Từ đó việc chỉ định phương pháp thăm dò bệnh lý tim mạch phù hợp và có giá trị. 126