Đề Xuất 2/2023 # Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Của Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng 2014 # Top 3 Like | Photomarathonasia.com

Đề Xuất 2/2023 # Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Của Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng 2014 # Top 3 Like

Cập nhật nội dung chi tiết về Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Của Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng 2014 mới nhất trên website Photomarathonasia.com. Hy vọng thông tin trong bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu ngoài mong đợi của bạn, chúng tôi sẽ làm việc thường xuyên để cập nhật nội dung mới nhằm giúp bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Số 3109/QĐ-BYT Ngày 19/8/2014

QUYẾT ĐỊNH

về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chấn đoán, điều trị chuyên ngành Phục hồi chức năng”

Bộ TRƯỞNG Bộ Y TÉ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tố chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh-BỘ Y tế,

QUYÉT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chấn đoán, điều trị chuyên ngành Phục hồi chức năng”.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc.

Căn cứ tài liệu này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của chuyên ngành Phục hồi chức năng phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Thủ trưởng các Vụ, Cục, Tổng cục thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng y tế các Bộ, Ngành, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và Giám đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

Nơi nhận:

KT.Bộ trưởng

Thứ trưởng Nguyễn Thị Xuyên đã kí

Phục hồi chức năng cho trẻ bị di chướng viêm não Phục hồi chức năng cho trẻ bị xơ hóa cơ ức đòn chũm Phục hồi chức năng cho trẻ bàn chân khoèo bẩm sinh Phục hồi chức năng cho trẻ cong vẹo cột sống Phục hồi chức năng bại não thể co cứng

Phục hồi chức năng cho trẻ bại não thể múa vờn.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BẠI NÃO THỂ PHỐI HỢP .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ LIỆT MỀM

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ CHẬM PHÁT TRIỂN TINH THẦN.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIÊU CHỎM XƯƠNG ĐÙI VÔ KHUẨN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ TỰ KỶ .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH QUAY PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH GIỮA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRỤ

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM QUANH KHỚP VA I

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT CHÓP XOAY KHỚP VAI .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG CỔ VAI TAY .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẬT KHỚP VAI .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẨU THUẬT THAY KHỚP VAI .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ..

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẬT KHỚP KHUỶU

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY MỎM KHUỶU.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẬT KHỚP HÁNG .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI .

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG BÊN KHỚP GỐI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG BÁNH CHÈ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT SỤN CHÊM KHỚP GỐI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG MÔ MỀM

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THOÁI HÓA CỘT SỐNG CỔ .

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG CỔ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THOÁI HÓA CỘT SỐNG THẮT LƯNG – CÙNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẮT LƯNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẦN KINH TỌA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG XƠ HOÁ CƠ DELTA THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT NGỰC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ÁP XE PHỔI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN BỊ SUY TIM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU NHỒI MÁU CƠ TIM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TIM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BỤNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SUY GIÃN TĨNH MẠCH CHI DƯỚI PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT DÂY VII NGOẠI BIÊN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH PARKINSON PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH GÚT.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO TRẺ LOẠN DƯỠNG CƠ DUCHENNE PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LOÃNG XƯƠNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM MỎM TRÊN LỒI CẦU NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY

P HỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM MỎM TRÊN LỒI CẦU TRONG XƯƠNG CÁNH TAY

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO KHỚP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM MỎM TRÂM QUAY PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG NGÓN TAY LÒ XO PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐƯỜNG HẦM CỔ TAY PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐƯỜNG HẦM XƯƠNG TRỤ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH HEMOPHILIA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐƯỜNG HẦM CỔ CHÂN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM CÂN GAN BÀN CHÂN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY THẦN KINH CHẦY PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG THẦN KINH MÁC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VIÊM ĐA RỄ, ĐA DÂY THẦN KINH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẸO CỔ CẤP

ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU THẦN KINH ……………………………………………………………… 370

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIỂU TIỆN KHÔNG TỰ CHỦ …………………………………………………………………… 380

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ………………………………………………… 384

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG MỎM CỤT CHI TRÊN ……………………………………………………………………………… 388

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG MỎM CỤT CHI DƯỚI………………………………………………………………………………. 392

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GÃY XƯƠNG ĐÕN ………………………………………………………………………………….. 396

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VỠ XƯƠNG CHẬU ………………………………………………………………………………….. 399

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU DÂY THẦN KINH V ……………………………………………………………………….. 402

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LOÉT DO ĐÈ ÉP………………………………………………………………………………………. 405

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI ĐỘNG KINH ………………………………………………………………………. 409

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH BỎNG ………………………………………………………………………. 414

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH VÁ DA ……………………………………………………………………… 419

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG LAO PHỔI ……………………………………………………………………………………………….. 422

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI ………………………………………………………………. 426

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THOÁI HÓA KHỚP ………………………………………………………………………………….. 431

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG XƠ CỘT BÊN TEO CƠ……………………………………………………………………………… 435

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG RỐI LOẠN ĐẠI TIỆN……………………………………………………………………………….. 442

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG RỐI LOẠN TIỂU TIỆN Ở TRẺ EM ……………………………………………………………. 445

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CO CỨNG ……………………………………………………………………………………………….. 451

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐAU PHỨC HỢP KHU VỰC………………………………………………… 458

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU XƠ CƠ (FIBROMYALGIA)………………………………………………………………. 465

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG MỘT SỐ DỊ TẬT BẨM SINH Ở TRẺ EM …………………………………………………… 470

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ ………………………………………………………………….. 476

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH PHONG …………………………………………………………………………………………. 481

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH ALZHEIMER …………………………………………………………………………………. 485

Chẩn Đoán Và Điều Trị Khó Tiêu Chức Năng

, lecturer at Pham Ngoc Thach University of Medicine

Published on

1. TS. BSCK II. Trần Thị Khánh Tường Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

2. ĐẶT VẤN ĐỀ Tần suất FD 10-30% [1], châu Á : 8-23% [2] Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống Gánh nặng về kinh tế, xã hội : 18,4 tỷ USD năm 2009 [3] Một số cơ chế bệnh sinh mới có nhiều thuốc mới  điều trị vẫn còn là một thách thức [4]  Cập nhật chẩn đoán và điều trị FD theo Rome IV 1.Mahadeva S, Goh KL. World J Gastroenterol 2006;12:2661-2666. 2. Ghoshal UC, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011, 17:235-244 3. Lacy BE et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Jul;38(2):170-7 4. Ford AC, et al. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29(6):662-8

3. ROMEIV-2016

4. Gastroenterology 2016;150:1380-1392 ROME IV-2016

6. CHẨN ĐOÁN KẾT HỢP Loại trừ các NN khó tiêu khác Lưu ý dấu hiệu báo động Tiêu chuẩn Rome IV

7. Nguyên nhân khó tiêu 1. KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG 2. KHÓ TIÊU THỰC THỂ (25% *) TQ DD TT – Viêm, loét (<10%) – GERD – K TQ / DD (< 1%) – Liệt DD – Bệnh thâm nhiễm DD RUỘT – IBS – Bệnh ruột do TMCB GAN MẬT TỤY – Sỏi mật – Viêm gan, xơ gan, K gan – Viêm tụy, K tụy KST Giardia, Strongyloides BỆNH TOÀN THÂN ĐTĐ, RL tuyến giáp, cận giáp, bệnh mô liên kết THUỐC NSAIDs, UCMC, UC Canci, corticosteroids, Kali, digitalis, sắt, theophylline, KS (ampillin, erythromycin), niacin, gemfibrozil, narcotics, colchicine, quinidine, estrogens, levodopa *Talley NJ, Ford AC. N Engl J Med. 2015 Nov;373(19):1853-63.

10. Asian Consensus Report on Functional Dyspepsia Hiroto Miwa, et al. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 18 No. 2 April, 2012

11. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report (11-2016)

12. ROME IV Stanghellini et al, Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392

13. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (ROME IV) Stanghellini et al, Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392

14. PHÂN NHÓM FD (ROME IV) Stanghellini et al, Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392

15. PHÂN NHÓM FD (ROME IV)

16. Postprandial Distress Syndrome (B1a) Epigastric Pain Syndrome (B1b) EPSPDS FD Fuctional Dyspepsia (B1) 34.4% Fang YJ, Liou JM, Chen CC, et al. Gut 2015;64:1517-28

17. Overlap of FGIDs Overlaps being found in 46.9 % of patients with GERD, 47.6 % of patients with FD, and 34.4 % of patients with IBS, and there was a worse health-related quality-of-life score in the overlap groupings Kaji M, Fujiwara Y, Shiba M, et al.. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(6):1151-6 GERD FD IBS Among individuals meeting the criteria of one or more of the conditions GERD, FD and IBS, 30.7% had overlap between two or all three conditions Rasmussen S. Scand J Gastroenterol. 2015 Feb;50(2):162-9

18. ĐIỀU TRỊ CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐIỀU TRỊ THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH

19. CƠ CHẾ BỆNH SINH (ROME IV) 1. Chậm làm trống DD 2. Giảm khả năng chứa của DD 3. Tăng nhạy cảm DDTT 4. Nhiễm H. Pylori 5. Viêm TT mức độ nhẹ, tăng tính thấm niêm mạc và kháng nguyên thức ăn 6. Yếu tố môi trường 7. Yếu tố tâm lý Stanghellini et al, Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392

21. CHẬM LÀM TRỐNG DD *Reprinted from Haag et al. Gut 2004; 53:1445-1451

22. 2. GIẢM KHẢ NĂNG CHỨA DD * Giảm khả năng dãn DD đối với bữa ăn gặp khoảng 1/3 bệnh nhân FD, và khả năng gặp nhiều hơn ở BN bị khó tiêu sau nhiễm trùng * Sự tương quan giữa giảm khả năng chứa DD và TC khó tiêu ( no sớm…)vẫn chưa rõ ràng Tack J, Piessevaux H, Coulie B, et al. Gastroenterology 2003;115: 1346-1352.

23. GIẢM KHẢ NĂNG CHỨA DD

24. 3. TĂNG NHẠY CẢM DD – TT Tăng nhạy cảm: đối với căng dãn, acid và các chất kích thích khác trong lòng đường TH (lipid…) * * Stanghellini et al, Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392

25. Generation of dyspeptic symptoms by direct acid and water infusion into the stomachs of functional dyspepsia patients and healthy subjects. Oshima T. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(1):175-82.

26. Evaluation of Duodenal Hypersensitivity to Acid Using Transnasal Endoscopy JManabu Ishii et al. Gastroenterol Hepatol. 2010;25(5): 913-8.

27. 4. NHIỄM H. pylori Suzuki, H. & Moayyedi, P. (2013). Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2013.9 Nicholas J. Talley. J Gastroenterol (2015) 50:601-613 The efficacy of eradication therapy was seen in all symptom subtypes of FD, but was more marked in Asian than Western patients.  Alterations in most of the major guidelines throughout the world  H. pylori eradication in patients with FD if they test positive for this bacterium.

30. Talley NJ, Ford AC. Functional dyspepsia. N Engl J Med 2015;373:1853-1863.

31. 7. YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG Nhiễm trùng cấp có thể khởi phát các TC của đường TH trên ở 10-20% BN bị nhiễm  FD, IBS sau nhiễm trùng. Đặc tính của tác nhân gây NT và yếu tố gen dễ bị mắc bệnh của cá nhân bị NT có khả năng điều hoà nguy cơ bị HC tiêu hoá sau NT (post-infectious digestive syndromes). Vanheel H, Farré R. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:142-149. Mearin F, Perez-Oliveras M, Perello A, et al. Gastroenterology 2005;129:98-104.

32. CƠ CHẾ BỆNH SINH LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ 1. Chậm làm trống DD Prokinertics 2. Giảm khả năng chứa của DD Thuốc dãn đáy vị 2. Tăng nhạy cảm DD TT Kháng tiết acid Kháng cảm thụ đau (?) 3. Nhiễm H. Pylori Diệt trừ H. Pylori 4. Yếu tố tâm lý Chống trầm cảm 3 vòng Liệu pháp tâm lý 6. Viêm TT thông qua eosinophils Thuốc điều trị HPQ: montelukast, a cysLT receptor antagonist CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

33. Asian Consensus Report on Functional Dyspepsia Hiroto Miwa, et al. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 18 No. 2 April, 2012

34. DIỆT TRỪ H. pylori Diệt trừ H Pylori có hiệu quả khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê (NNT: 14, RRR: 10%) * BN châu Á bị FD có cơ hội cải thiện triệu chứng nhiều hơn so với BN phương Tây, gấp 13 lần sau khi diệt trừ H.pylori ** * Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002096 * * Gwee KA, Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009 Apr;21(4):417-24.

35. Effect of Helicobacter pylori Eradication on Functional Dyspepsia Factors Predicting Symptoms Improvement in Functional Dyspepsia Sung Eun Kim, et al. J Neurogastroenterol Motil. Apr 2013; 19(2): 233-243

36. ĐIỀU TRỊ THEO ROME IV Bước 1 Bước 2 Bước 3 Stanghellini et al, Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392

37. BƯỚC 1: THUỐC KHÁNG TIẾT PPIs * Acid không tăng trong FD * FD: tăng nhạy cảm với acid ở DD và TT  Liệu pháp điều trị chính, hiệu quả hơn ở nhóm EPS  Meta analysis: giảm TC NNT=15, RRR 10,3% * * Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:178 ** Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al.Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001960. H2 receptor antagonists * Meta analysis: NNT=7, RRR 23% ** , hầu hết NC thiết kế kém và xếp nhầm GERD vào FD

38. Talley NJ, Ford AC. Functional dyspepsia. N Engl J Med 2015;373:1853-1863. Independent of acid-related effects, proton pump inhibitors may reduce duodenal eosinophils and H2 blockers may work via antihistamine effects (via mast cell recruitment in a subset of patients with functional dyspepsia.

39. BƯỚC 1: PROKINETICS PHÂN LOẠI THUỐC CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG Muscarinic agonist Bethanachol Kích thích receptor M (1-5), không receptor N Anticholinesterase Neostigmine Acotiamide* (anticholinesterase và antagonist M1,2) Itopride Ức chế thoái biến ACh D2 receptor antagonist Metoclopramide Domperidome Itopride Tăng phóng thích ACh Motilin agonist Erythromycin, ABT-229 Hoạt hóa receptor Motilin của cơ trơn và TK 5-HT4 agonist Metoclopramide Cisapride Mosapride Kích thích receptor 5-HT4

40. VAI TRÒ CỦA PROKINETICS TRONG ĐIỀU TRỊ FD Okayed P, Soo S, Deeks J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001960. Update in Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD001960 Trials n NNT RRR Prokinetics 19 3178 6 33%; 95% CI 18% – 45% H(2)RAs 12 2183 7 23%; 95% CI 8% – 35% PPIs 10 3347 14 13%; 95% CI 4% – 20%

41. METOCLOPRAMIDE Prokinetics và chống nôn Có thể qua được hàng rào máu não Nhiều tác dụng phụ: loạn động chậm, RL trương lực kiểu ngoại tháp, ngủ gà, tăng prolactin máu.  2009 : FDA Requires Boxed Warning and Risk Mitigation Strategy for Metoclopramide-Containing Drugs < 12 wks  Metoclopramide: 5 – 10 mg x 3 / ngày trước ăn 30-60 p và trước ngủ trong 4 tuần đối với BN thất bại với các liệu pháp khác

44. MOTILIN RECEPTOR AGONISTS Erythromycine thường dùng điều trị liệt DD, đường chích. Erythro, ABT-229 (Alemcinal): không hiệu quả so với placebo trên FD 1 ABT-229 liều cao làm nặng hơn triệu chứng của FD 2 1. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;18:CD001960 2. Talley NJ. Aliment Pharmacol Ther. 2000 Dec;14(12):1653-61

45. 5-HT4 RECEPTOR AGONISTS Cisapride, Tegaserod : hiệu quả nhưng đã rút khỏi thị trường vì các biến cố tim mạch. Mosapride Mới: Renzapride, Prucalopride, ATI-7505 và TD-5108 chủ yếu nghiên cứu trong ĐT IBS thể bón.

46. A randomized controlled Multi-center clinical trial on mosapride in the treatment of functional dyspepsia RESULTS: * Control : domperidome (4 wks) * The total efficacy rates in early satiety and abdominal distension were 84.5% and 90.1% in mosapride after the 2 weeks of treatment. * Mosapride seemed to be more effective in improving symptoms of belching and heartburn than that in controls (P < 0.05). * In 4 weeks, the total efficacy in improving symptoms of abdominal distention and belching showed more effective in mosapride than that in controls (P < 0.05). CONCLUSION: Mosapride was safe and effective in improving the symptoms and gastric empty of functional dyspepsia. Chen SY, et al. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2004 Feb;25(2):165-8.

47. The serotonin agonists cisapride or mosapride shows similar results to those of treatment with dopamine antagonist and opiate agonist. Mosapride has a 6.7% greater probability of producing a response compared with control agents (95% CI: 0.010-0.124; P = 0.021), whereas no significant effect is observed with cisapride. Treatment of functional dyspepsia with serotonin agonists: A meta-analysis of randomized controlled trials Five studies, 467 subjects : serotonin agonist arm, and 322 : a control arm Toru Hiyama, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22 (10): 1566 – 1570

48.  Tác dụng đồng vận chọn lọc trên thụ thể 5-HT4 Tác dụng chọn lọc trên đường tiêu hóa  Hiệu quả tốt ở đường tiêu hóa trên Hiệu quả trong điều trị khó tiêu chức năng  Ít ảnh hưởng trên khoảng QT Không có tác dụng phụ nặng trên nhịp tim  Không có tác dụng ức chế thụ thể dopamine-D2 Không có triệu chứng ngoại tháp  Có thể sử dụng trước hoặc sau bữa ăn Thuận tiện cho sự tuân thủ khi dùng chung với các thuốc khác CÁC ĐẶC TÍNH CỦA MOSAPRIDE

49. ACOTIAMIDE Muscarinic ( M1, M2) receptor antagonist và ức chế Acetycholinesterase  tăng vận động DD và khả năng chứa của DD Hiệu quả trên HC khó chịu sau ăn, không hiêu quả trên HC đau thượng vị Liều 100 mg x 3 lần/ ngày * Nolan ML. Acotiamide: first global approval. Drugs. 2013 Aug;73(12):1377-83

50. ACOTIAMIDE Matsueda K, Hongo M, Tack J, et al. Gut 2012; 61:821 31.6 16.7 21.7 4.4 Kusunoki H, et al. Neurogastroenterol Motil 2012; 24:540-545

51. BƯỚC 2: CHỐNG TRẦM CẢM * Có 2 RCT lớn chứng minh hiệu quả của thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) trong điều trị FD 107 BN kháng trị với PPI+Prokinetics imipramine (50 mg / ngày so với placebo trong 12 tuần 2 400 BN điều trị với amitriptyline hay escitalopram trong 12 tuần, t/d 6 tháng 3  nên bắt đầu liều thấp uống trước ngủ amitriptyline 10 mg, desipramine 25 mg hay trazodone 25 mg tăng liều sau vài ngày, thường 2-3 lần/ngày * Không có bằng chứng hiệu quả của SSRIs (venlafaxine) trong FD 3 chúng tôi JC, Cheong PK, Chan Y, et al. Gastroenterology 2011; 140 (Suppl 1):S50. 2. Talley NJ, Locke GR 3rd, Herrick LM, et al. Contemp Clin Trials 2012; 33:523-533 3. van Kerkhoven LA, Laheij RJ, Aparicio N, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 746-52.

52. BƯỚC 3: GIÃN ĐÁY VỊ * Acotiamide * 5-HT1A receptor agonists: tandospirone and buspirone * 5HT1B/D receptor agonist: sumatriptan * The herbal product STW-5 and rikkunshito. Stanghellini et al, Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392

53. BUSPIRONE 5-HT1A receptor agonist 10mg x 3 /day x 4 wks Jan Tack. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(11):1239-1245. Buspirone significantly reduced the overall severity of symptoms of dyspepsia and individual symptoms of postprandial fullness, early satiation, and upper abdominal bloating, whereas placebo had no significant effect Buspirone significantly increased gastric accommodation, compared with placebo (229 ± 28 vs 141 ± 32 mL, respectively; P < .05). Buspirone did not alter the rate of gastric emptying of solids

55. KẾT LUẬN Chẩn đoán FD cần có sự kết hợp loại trừ các NN thực thể với tiêu chuẩn Rome IV Diệt trừ H Pylori là một trong những bước tiếp cận đầu tiên trên BN bị khó tiêu chưa khảo sát Theo ROME IV: Điều trị FD theo 3 bước, bước đầu tiên vẫn là PPI và prokinetics. Trong các prokinetics, Mosapride là một chọn lựa hợp lý hiện nay ở nước ta do hiệu quả tốt và an toàn.

Hướng Dẫn Thực Hành: Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính

Chi tiết

Được đăng: 18 Tháng 1 2016

COPD (COPD – Chronic Obtructive Pulmonary Disease) là nguyên nhân gây tàn tật và tử vong hàng đầu trên thế giới. COPD làm gia tăng đáng kể gánh nặng kinh tế xã hội. COPD còn tiếp tục gia tăng trong những thập kỷ tới do tăng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ COPD và tình trạng già đi của dân số. Tuy vậy, COPD là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. Việc phát hiện và điều trị sớm COPD giúp làm giảm diễn biến nặng nề của bệnh, giảm nguy cơ tử vong và giảm gánh nặng kinh tế xã hội.

I. ĐỊNH NGHĨA

GOLD 2015 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) định nghĩa:

Các đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần làm tăng mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân.

II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA COPD

Gene

Tiếp xúc với khói thuốc lá, bụi nghề nghiệp, ô nhiễm không khí trong nhà như khói bếp, chất đốt sinh khối

Ô nhiễm không khí ngoài đường

Quá trình phát triển của phổi: giới, tuổi, bệnh nhiễm trùng hô hấp, tình trạng kinh tế xã hội, tăng tính phản ứng đường thở/ hen phế quản, viêm phế quản mạn tính

III. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ COPD

A. CHẨN ĐOÁN:

– Chẩn đoán lâm sàng nên được nghĩ tới ở bất cứ bệnh nhân nào có khó thở, ho, khạc đờm mạn tính, và/ hoặc tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ của bệnh.

– Đo chức năng thông khí: được yêu cầu để khẳng định chẩn đoán khi có FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 70%.

B. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG COPD:

Việc cần thiết đánh giá COPD nhằm mục đích:

Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân, và các nguy cơ trong tương lai (cơn kịch phát, nhập viện, tử vong). Quan tâm các khía cạnh riêng rẽ sau:

Đánh giá triệu chứng

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Đánh giá bệnh kèm theo

1. Đánh giá triệu chứng: Đặc điểm triệu chứng COPD là các triệu chứng khó thở, ho, khạc đờm kéo dài và nặng dần.

Triệu chứng của bệnh nhân được đánh giá bằng 2 thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) và thang điểm CAT (COPD Assessment Test)

Bảng 1. Bảng thang điểm mMRC

Bảng điểm đánh giá khó thở MRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi     cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

4

Điểm CAT

Mức tác động

Hình ảnh lâm sàng về tác động của COPD theo điểm CAT

Hướng xử trí

Rất cao

Bệnh nhân không làm được tất cả các việc mà họ muốn. Không có ngày nào thấy thoải mái. Tắm hoặc gội đầu thường lâu hơn bình thường. Không thể ra khỏi nhà để đi chọ, hoặc làm việc nhà. Thường không thể đi xa khỏi giường hoặc ghế. Họ cảm thấy mình vô dụng

Bệnh nhân cần được xử trí ngay

Bên cạnh vai trò hướng dẫn cho các bệnh nhân, điểm CAT giúp

– Gợi ý chuyển bệnh nhân cho chuyên gia hô hấp (nếu bạn là bác sỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu)

Bên cạnh đó

– Thêm thuốc điều trị

– Phục hồi chức năng hô hấp

– Đưa ra tiếp cận tốt nhất giúp tránh đợt bùng phát

Cao

Không làm được hầu hết các việc mà họ muốn. Xuất hiện khó thở khi đi quanh nhà, giặt quần áo. Có thể có biểu hiện khó thở khi nói chuyện. Mệt khi ho. Ngủ không yên giấc do khó thở, ho về đêm. Họ thấy rằng tập thể dục không an toàn. Họ cảm thấy lo lắng, sợ hãi trong kiểm soát bệnh

10-20

Trung bình

COPD là bệnh nghiêm trọng nhất của bệnh nhân. Có một số ngày bình thường, với hầu hết các ngày có ho, khạc đờm, 1-2 lần bùng phát/năm. Khó thở hầu hết các ngày, và thường thức giấc vào ban đêm do nặng ngực, khó thở. Xuất hiện khó thở khi leo dốc, cầu thang chậm, có thể làm được việc nhà chậm hoặc có nghỉ ngắt quãng

Cần tối ưu thêm việc điều trị. Bên cạnh vai trò hướng dẫn cho các bệnh nhân CAT giúp

– Xem xét lại việc điều trị duy trì đã tối ưu chưa?

– Xem xét phục hồi chức năng hô hấp

– Đảm bảo tiếp cận tốt nhất nhằm tránh các đợt bùng phát

– Tránh các yếu tố kích phát

<10

Thấp

Hầu hết các ngày tốt, COPD có thể gây một số khó chịu, làm người bệnh không làm được 1-2 việc mà họ muốn. Họ thường ho vài ngày trong tuần và khó thở khi tập thể thao, làm việc nặng. Họ thường đi chậm hoặc dừng lại khi leo dốc, dễ mất sức.

– Ngưng hút thuốc

– Tiêm phòng cúm hàng năm

– Giảm tiếp xúc với các yếu tố gây bùng phát

– Điêu trị nên được xác định thêm bởi các thăm dò lâm sàng

2. Đánh giá dựa vào hô hấp ký:

Bảng 2: Phân giai đoạn nặng của COPD theo Hô hấp ký

Giai đoạn 

Đặc điểm (FEV1/FVC < 70%)

GOLD I:       Nhẹ

GOLD II:     Trung bình

50% <FEV1 < 80% giá trị dự đoán

GOLD III:    Nặng

30% <FEV1 < 50% giá trị dự đoán

GOLD IV:    Rất nặng

FEV1 < 30% giá trị dự đoán

3. Đánh giá đợt cấp:

Đợt cấp COPD được định nghĩa khi các triệu chứng về hô hấp của bệnh nhân trở nên xấu hơn và vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hằng ngày dẫn đến bệnh nhân phải thay đổi thuốc. Bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp do COPD phải nhập viện trong năm qua.

4. Đánh giá tổng hợp:

Tóm lại dựa vào các yếu tố trên COPD được phân làm 4 nhóm sau:

Bệnh nhân

Đặc điểm

Hô hấp ký

Số đợt kịch phát/năm

mMRC

CAT

A

Nguy cơ thấp Triệu chứng ít

FEV1 ≥ 50%

0-1

0-1

< 10

B

Nguy cơ thấp Triệu chứng nhiều

FEV1 ≥ 50%

0-1

≥ 2

≥ 10

C

Nguy cơ cao Triệu chứng ít

FEV1 < 50%

≥ 2

0-1

< 10

D

Nguy cơ cao Triệu chứng nhiều

FEV1 < 50%

≥ 2

≥ 2

≥ 10

Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất theo mức độ GOLD (Hô hấp ký) hoặc nguy cơ đợt cấp

5. Đánh giá bệnh đi kèm:

Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, loãng xương, nhiễm trùng hô hấp, lo lắng, trầm cảm, đái tháo đường, ung thư phổi… Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhập viện và nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp.

6. Các thăm dò thêm khác:

– Xquang phổi: hiếm khi có giá trị chẩn đoán, nhưng cần để chẩn đoán loại trừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo. Xquang phổi nên được thực hiện trước khi thực hiện hô hấp ký tại Việt Nam.

– Thể tích phổi và độ khuếch tán: giúp đánh giá mức độ nặng, nhưng không thực sự cần thiết trong quản lý bệnh.

– Độ bão hòa oxy và khí máu động mạch: Khí máu cần thiết để đánh giá độ bão hòa oxy, tăng CO2 và nhu cần cần thở oxy dài hạn.

– Tầm soát thiếu Alpha-1 Antitrypsin: Thiếu Alpha-1 Antitrypsin là bệnh hiếm gặp ở Việt Nam. Định lượng alpha-1 Antitrypsin thực hiện trên người bệnh COPD < 45 tuổi, tiền sử gia đình có người mắc COPD.

C. ĐIỀU TRỊ COPD:

1. Lựa chọn điều trị: Những điểm chính

– Cai thuốc lá: hút thuốc lá có khả năng rất lớn ảnh hưởng tới tiến triển tự nhiên của bệnh. Nhân viên y tế nên khuyến khích BN bỏ thuốc.

– Điều trị thuốc và nicotine thay thế làm gia tăng tỷ lệ bỏ thuốc thành công.

– Tất cả các BN COPD đều có lợi từ việc tập luyện và nên khuyến khích người bệnh duy trì hoạt động.

– Điều trị thuốc phù hợp giúp làm giảm triệu chứng COPD, giảm tần xuất và độ nặng các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khỏe chung và khả năng gắng sức

– Không có thuốc điều trị hiện tại nào có thể làm thay đổi tiến trình xấu đi của chức năng phổi

– Tiêm vắc xin phòng cúm và phế cầu

2. Các thuốc điều trị COPD:

– Beta2 -agonists: . Cường beta2 – tác dụng ngắn (Short Acting Beta Agonists – SABA). . Cường beta2 tác dụng kéo dài (Long Acting Beta Agonists – LABA)

– Kháng Cholinergic: . Tác dụng ngắn (Short Acting Muscarinic Antagonists – SAMA). . Tác dụng kéo dài (Long Acting Muscarinic Antagonists – LAMA)

– Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2 – agonists + anticholinergic trong một ống hít.

– Methylxanthines

– Corticosteroids dạng hít (Inhaled corticosteroid – ICS)

– Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2 -agonists + corticosteroids trong một ống hít

– Corticosteroid toàn thân

– Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)

a. Thuốc giãn phế quản:

Giãn phế quản là thuốc chủ lực trong điều trị triệu chứng COPD. Thuốc giãn PQ được dùng khi cần hoặc điều trị hàng ngày nhằm ngăn ngừa triệu chứng COPD.

Lựa chọn thuốc dựa vào mức độ nặng của bệnh, sự sẵn có của thuốc, đáp ứng của BN và tác dụng phụ. Thuốc giãn phế quản dùng là: cường beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc.

Giãn phế quản dạng hít tác dụng kéo dài hiệu quả hơn thuận tiện hơn so với giãn phế quản tác dụng ngắn.

Giãn phế quản tác dụng kéo dài giúp giảm nguy cơ đợt cấp, nguy cơ nhập viện, cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Trong đó Tiotropium bromide được chứng minh cải thiện chức năng hô hấp hiệu quả.

Phối hợp thuốc giãn phế quản với cơ chế khác nhau giúp nâng cao hiệu quả và giảm tác dụng phụ so với việc tăng liều một thuốc giãn phế quản.

b.Corticoid hít (Inhaled corticosteroid – ICS):

– ICS giúp cải thiện CNHH, giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ đợt cấp ỏ BN COPD có FEV1 < 60%.

– Ngưng điều trị đột ngột ICS có thể khiến một vài bệnh nhân rơi vào cơn kịch phát.

– Đơn trị liệu kéo dài với ICS không được khuyến cáo

c. Corticosreroid toàn thân:

– Không được khuyến cáo vì không mang lại nhiều lợi ích hơn nguy cơ.

d. Thuốc ức chế Phosphodiesterase-4:

– Ở BN COPD nặng và rất nặng (GOLD 3 and 4) và có tiền sử đợt cấp, viêm phế quản mạn, đợt cấp thường xuyên kiểm soát không đủ với giãn phế quản tác dụng kéo dài, thuốc ức chế phospodiesterase-4 (PDE-4), roflumilast, giúp làm giảm đợt kịch phát

e. Methylxanthines:

– Theophylline không hiệu quả và dung nạp kém hơn giãn phế quản kéo dài và không được khuyến cáo sử dụng như là thuốc giãn phế quản chủ yếu.

– Có bằng chứng về tác dụng nhẹ, giảm triệu chứng so với placebo trên BN COPD. Thêm Theoppyline với Salmeterol tốt hơn Salmeterol riêng lẻ.

– Theophylline liều thấp giảm đợt kịch phát nhưng không cải thiện CNHH sau test giãn phế quản.

f. Các lựa chọn điều trị khác:

– Dùng kháng sinh ngoài mục tiêu điều trị bội nhiễm hiện không được khuyến cáo.

– Phục hồi chức năng: giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng khó thở, mệt mỏi. Thường một chương trình phục hồi chức năng thường kéo dài 6 tuần, tuy nhiên càng kéo dài thì lợi ích càng rõ rệt và nên tiếp tục duy trì chương trình tập tại nhà

Chỉ định điều trị oxy dài hạn: Bn COPD giai đoạn IV có biểu hiện: . PaO2 < 55 mmHg hoặc SaO2 < 88% có kèm hay không tăng CO2 máu. . PaO2 từ 55 – 60 mmHg hoặc SaO2 < 88%, có bằng chứng tăng áp phổi, phù ngoại biên, suy tim sung huyết, đa hồng cầu. . Dụng cụ cung cấp oxy nên là mặt nạ (face mask) hoặc ống thông mũi (nasal cannula), FiO2 từ 24 – 35%, tối thiểu 15 giờ/ngày.

– Thông khí hỗ trợ: Kết hợp thông khí không xâm lấn và oxy dài hạn có thể hữu ích ở một số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân đã được biết có tăng CO2 ban ngày.

– Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung volume reduction surgery – LVRS) là lựa chọn hiệu quả hơn điều trị nội khoa cho những bệnh nhân có giãn phế nang ưu thế thùy trên và khả năng gắng sức kém. LVRS hiệu quả kinh tế tương đối so với các chương trình chăm sóc không có phẫu thuật. Ở những bệnh nhân COPD rất nặng, được chọn lựa phù hợp, ghép phổi cũng được chứng minh làm cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động.

. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: “Global strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, update 2015

Thạc sĩ. Bác sĩ Cao Xuân Thục

Tài Liệu Tiếng Anh Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng

Tai Lieu Hoc Tieng Anh Chuyen Nganh Phuc Hoi Chuc Nang, Tài Liệu Tiếng Anh Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Tiếng Anh Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Quy Trình Kỹ Thuật Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Tiếng Anh Chuyên Ngành Phục Vụ Nhà Hàng, Tài Liệu ôn Thi Công Chức Chuyên Ngành Y Sĩ, Tài Liệu ôn Thi Xét Tuyển Viên Chức Chuyên Ngành Xét Nghiệm, Tài Liệu Tiếng Anh Chuyên Ngành It, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vật Lý Trị Liệu Dai Hoc, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vật Lý Trị Liệu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vật Liệu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Da Liễu, Tài Liệu Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Ftu, Tài Liệu Chuyên Đề 10 Bồi Dưỡng Chức Năng Nghề Nghiệp Gv Thcs Hạng 3, Đo Lường Sự Hài Lòng Của Người Dân, Tổ Chức Đối Với Sự Phục Vụ Của Cơ Quan, Đơn Vị Có Chức Năng Giải, Đo Lường Sự Hài Lòng Của Người Dân, Tổ Chức Đối Với Sự Phục Vụ Của Cơ Quan, Đơn Vị Có Chức Năng Giải, Đề Cương Phục Hồi Chức Năng, Phục Hồi Chức Năng Sau Bỏng, Đơn Xin Tham Gia Dịch Vụ Phục Hồi Chức Năng (bản In Chữ Lớn), Phục Hồi Chức Năng Tổn Thương Tuỷ Sống, Phục Hồi Chức Năng Bàn Chân Khoèo Bẩm Sinh, Phục Hồi Chức Năng Dựa Vào Cộng Đồng (phcndvcĐ), Phục Hồi Chức Năng Trẻ Trật Khớp Háng Bẩm Sinh, Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Phục Hồi Chức Năng Cho Trẻ Bại Não, Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Phục Hồi Chức Năng, Hảo Sát Những Phương Pháp Học Tập Nhằm Nâng Cao Khả Năng Giao Tiếp Của Sinh Viên Ngành Tiếng Trung T, Học Phân Ngành Tiếng Anh Chuyên Ngành, Tài Liệu Thi Công Chức Ngành Tài Nguyên, Tài Liệu ôn Thi Viên Chức Ngành Y Tế 2019, Tài Liệu Thi Công Chức Ngành Tài Nguyên Và Môi Trường, Tài Liệu Thi Chuyên Ngành Tài Nguyên Môi Trường, Tiếng Anh Chuyên Ngành Esp, Đề Thi Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Ftu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Máy Móc, Tiếng Anh Chuyên Ngành Đồ Họa, Tiếng Anh Chuyên Ngành It, Tiếng Anh Chuyên Ngành Xã Hội Học, Tiếng Anh Chuyên Ngành Bác Sĩ, Tiếng Anh Chuyên Ngành May Mặc, Tiếng Anh Chuyên Ngành Báo Chí, Đáp án 200 Câu Chuyên Ngành Tiếng Hàn, Tiếng Anh Chuyên Ngành Y Tá, Tiếng Anh Chuyên Ngành Tóc, 200 Câu Chuyên Ngành Tiếng Hàn, Từ Tiếng Anh Chuyên Ngành Cơ Khí, Bộ Đề Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Ftu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Pr, Tiếng Anh Chuyên Ngành Máy 2, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vật Lý, Tiếng Anh Chuyên Ngành In ấn, Tiếng Anh Chuyên Ngành Gỗ, Tieng Anh Chuyen Nganh Len Men, Tiếng Anh Chuyên Ngành Dệt, Tiếng Anh Chuyên Ngành Y Học, Đề Thi Tiếng Anh Chuyên Ngành Nội Thất, Tiếng Anh Chuyên Ngành Bếp, Tiếng Anh Chuyên Ngành Dệt May, Tiếng Anh Chuyên Ngành Sân Bay, Tiếng Anh Chuyên Ngành Hàn, Đề Thi Tiếng Anh Chuyên Ngành 2 Ftu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Hse, Tiếng Anh Chuyên Ngành Hội Họa, Tiếng Anh Chuyên Ngành 3, Tiếng Anh Chuyên Ngành Hóa Dầu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Nấu ăn, Tiếng Anh Chuyên Ngành Gốm Sứ, Đề Thi Tiếng Anh Chuyên Ngành 2, Tiếng Anh Chuyên Ngành Dầu Khí, Tiếng Anh Chuyên Ngành Gym, Tiếng Anh Chuyên Ngành Cơ Khí Pdf, Tiếng Anh Chuyên Ngành Hóa, Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Aof, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vận Tải, Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Ftu, Tiếng Anh Chuyên Ngành 2 Ftu, Học Tiếng Anh Chuyên Ngành, Tiếng Anh Chuyên Ngành Sơn, Tiếng Anh Chuyên Ngành Sợi, Học Tiếng Anh Chuyên Ngành ở Đâu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Ung Thư, Tiếng Anh Chuyên Ngành Spa, Tiếng Anh Chuyên Ngành 3 Ftu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Mầm Non, Tiếng Anh Chuyên Ngành 2 Aof, Tiếng Anh Chuyên Ngành Sữa, Từ Tiếng Anh Chuyên Ngành May Mặc, Tiếng Anh Chuyên Ngành Văn Học, Tiếng Anh Chuyên Ngành Y Tế, Tiếng Anh Chuyên Ngành, Tiếng Anh Chuyên Ngành Thú Y, Tiếng Anh Chuyên Ngành Pha Chế, Học Tiếng Anh Chuyên Ngành It, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vải, Tiếng Anh Chuyên Ngành Oto, Tiếng Anh Chuyên Ngành 1, Tiếng Anh Chuyên Ngành Xe Máy, Tiếng Anh Chuyên Ngành ô Tô Xe Máy, Tiếng Anh Chuyên Ngành M&e,

Tai Lieu Hoc Tieng Anh Chuyen Nganh Phuc Hoi Chuc Nang, Tài Liệu Tiếng Anh Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Tiếng Anh Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Quy Trình Kỹ Thuật Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng, Tiếng Anh Chuyên Ngành Phục Vụ Nhà Hàng, Tài Liệu ôn Thi Công Chức Chuyên Ngành Y Sĩ, Tài Liệu ôn Thi Xét Tuyển Viên Chức Chuyên Ngành Xét Nghiệm, Tài Liệu Tiếng Anh Chuyên Ngành It, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vật Lý Trị Liệu Dai Hoc, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vật Lý Trị Liệu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Vật Liệu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Da Liễu, Tài Liệu Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Ftu, Tài Liệu Chuyên Đề 10 Bồi Dưỡng Chức Năng Nghề Nghiệp Gv Thcs Hạng 3, Đo Lường Sự Hài Lòng Của Người Dân, Tổ Chức Đối Với Sự Phục Vụ Của Cơ Quan, Đơn Vị Có Chức Năng Giải, Đo Lường Sự Hài Lòng Của Người Dân, Tổ Chức Đối Với Sự Phục Vụ Của Cơ Quan, Đơn Vị Có Chức Năng Giải, Đề Cương Phục Hồi Chức Năng, Phục Hồi Chức Năng Sau Bỏng, Đơn Xin Tham Gia Dịch Vụ Phục Hồi Chức Năng (bản In Chữ Lớn), Phục Hồi Chức Năng Tổn Thương Tuỷ Sống, Phục Hồi Chức Năng Bàn Chân Khoèo Bẩm Sinh, Phục Hồi Chức Năng Dựa Vào Cộng Đồng (phcndvcĐ), Phục Hồi Chức Năng Trẻ Trật Khớp Háng Bẩm Sinh, Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Phục Hồi Chức Năng Cho Trẻ Bại Não, Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Phục Hồi Chức Năng, Hảo Sát Những Phương Pháp Học Tập Nhằm Nâng Cao Khả Năng Giao Tiếp Của Sinh Viên Ngành Tiếng Trung T, Học Phân Ngành Tiếng Anh Chuyên Ngành, Tài Liệu Thi Công Chức Ngành Tài Nguyên, Tài Liệu ôn Thi Viên Chức Ngành Y Tế 2019, Tài Liệu Thi Công Chức Ngành Tài Nguyên Và Môi Trường, Tài Liệu Thi Chuyên Ngành Tài Nguyên Môi Trường, Tiếng Anh Chuyên Ngành Esp, Đề Thi Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Ftu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Máy Móc, Tiếng Anh Chuyên Ngành Đồ Họa, Tiếng Anh Chuyên Ngành It, Tiếng Anh Chuyên Ngành Xã Hội Học, Tiếng Anh Chuyên Ngành Bác Sĩ, Tiếng Anh Chuyên Ngành May Mặc, Tiếng Anh Chuyên Ngành Báo Chí, Đáp án 200 Câu Chuyên Ngành Tiếng Hàn, Tiếng Anh Chuyên Ngành Y Tá, Tiếng Anh Chuyên Ngành Tóc, 200 Câu Chuyên Ngành Tiếng Hàn, Từ Tiếng Anh Chuyên Ngành Cơ Khí, Bộ Đề Tiếng Anh Chuyên Ngành 1 Ftu, Tiếng Anh Chuyên Ngành Pr, Tiếng Anh Chuyên Ngành Máy 2,

Bạn đang đọc nội dung bài viết Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Của Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng 2014 trên website Photomarathonasia.com. Hy vọng một phần nào đó những thông tin mà chúng tôi đã cung cấp là rất hữu ích với bạn. Nếu nội dung bài viết hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!